Раздел III.

ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ ТАКТИКИ

ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СМП

(ВЕРСИЯ ТАКТИЧЕСКОЙ ДОКТРИНЫ)

«Смятение врача гибельно для больного!»

(надпись на могиле Римского императора Адриана, II в н.э.)

3.1. ТАКТИКА И ЕЁ МЕСТО

В ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОМ

ПРОЦЕССЕ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД *

(ЛЕКЦИЯ)

В период реформирования системы оказания экстренной медицинской помощи в нашей стране (приказ МЗ РФ № 100 от 26.03.1999 г. «О со­вершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ») необходимость совершенствования организации тактики выездных бригад СМП (как врачебных, так и фельдшерских), получение тактичес­ких знаний и умелое применение их медперсоналом на практике – приоб­ретает еще большее значение (ТА. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, СПб, 2001).

В то же время, издавна остается ряд нерешенных проблем в названном разделе экстренной помощи (о чем подробно изложено ниже). Существую­щая недооценка важности этих вопросов, разнобой во взглядах и методоло­гических подходах к их решению среди организаторов и специалистов ур-гентной медицины догоспитального этапа – затрудняют выработку единых принципов, на которых базируется тактическая доктрина СМП.

Положение о том, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной частью лечебно-диагностического процесса является тактика – не требует доказательств.

Однако, вопрос о взаимоотношении диагностики и тактики продол­жает дискутироваться. Принято до сих пор, особенно в научных клини­ческих кругах, считать, что в лечебно-диагностическом процессе тактика занимает подчиненное положение (“вначале – диагноз, потом – тактика”). Но это суждение не бесспорно, т.к. в основном, находит свое воплощение в условиях стационара (да и то не всегда, пример – хирургия) (М.М. Виккер, 1936). В условиях же скорой медицинской помощи, где возмож­ности точной диагностики, как правило, ограничены 3-мя дефицитами: вре­мени, информации, ресурсов, и диагноз, по выражению старых немецких клиницистов, нередко приходится ставить по принципу: “diagnosedurch __________________

*Авторская работа (на основе методических материалов: «Организация тактики выездных бригад скорой медицинской помощи при жизнеопасных заболеваниях и травмах. Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений». 1-е издание, 2002; 2-е издание, переработанное, 2003, г. Екатеринбург).

die Нose” – “диагноз через штаны” (G.Meyer, 1905), знание и умелое применение тактики, особенно в случаях, где “промедление смерти подоб­но”, приобретают первостепенное значение. Кроме того, тактика может оказывать положительное или отрицательное влияние на качество диа­гностики и эффективность лечения. Наиболее ярко эта зависимость про­является, например, при такой патологии, как ИБС и острые воспалитель­ные заболевания органов брюшной полости, или при тяжелых травмах, где исходы прямо пропорциональны не только ранней диагностике, свое­временной госпитализации, но и умело осуществленной транспортировке. Неточность или ошибка в диагнозе, неуверенность, сомнения в кризисных ситуациях (энтропия) могут быть предотвращены или исправлены с помощью правильных тактических действий.

Ошибка же в тактике при жизнеопасных состояниях, когда время и возможности упущены, может стать непоправимой и привести к инвали-дизации больного или летальному исходу болезни, а для медицинского работника явиться причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности.

Тем не менее, частота, характер и причины возникновения тактичес­ких ошибок в клинической медицине вообще, и на догоспитальном этапе, в частности, недостаточно изучены и им не уделяется должного внима­ния. Это, по-видимому, связано с неверным представлением о том, что в медицине, “как правило”, ошибки встречаются в области диагности­ки (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983). Тогда как, по данным других авторов (Н.И. Краковский, Ю.Я. Грицман, 1959), тактические ошибки составляют 24-25 % всех хирургических ошибок. У врачей и фельдшеров СМП такти­ческие ошибки встречаются (в разные года) от 30,0 % и 22,5 % до 14,0 % всех выявляемых дефектов, в ряде случаев послуживших причиной смерти больных на догоспитальном этапе (наши данные, 1986, 1993, 1996 г.г.). По некоторым видам (нарушения порядка госпитализации) частота так­тических дефектов составляет по данным разных авторов от 16,3 % до 40 % (В.А. Фиалко, 1996; Н.Н. Симонова с соавт., 1994). Причинами часто допускаемых дефектов в тактике служат не только недисциплинирован­ность медицинских работников (36,0-23,0 %), низкий профессиональный уровень и другие причины, зависящие от индивидуальных качеств, но так­же и организационные недочеты в работе станции скорой медицинской помощи (25,5-13,7 %).

До сих пор не только вопросы тактики на догоспитальном этапе (ДГЭ) недостаточно изучены и освещены в литературе, но не дано четкого опре­деления и самого понятия тактики на ДГЭ. И она не выделена в самосто­ятельную дисциплину для изучения и обучения студентов и врачей. Как правило, еще со времен выхода в России первого переводного немецкого руководства по скорой помощи (Г.Мейер, 1905 г.), разрабатываются и ос­вещаются вопросы частного характера, связанные с тактикой оказания экс­тренной помощи при отдельных заболеваниях. Тогда, как принципы и Ос­новы организации тактики выездных бригад (ОТВБ) СМП остаются в тени (в т.ч. это относится и к фундаментальному руководству для врачей СМП (3-е издание СПБ, МАПО,2001). Они даже не включаются в повестку дня конференций, специально посвященных вопросам скорой медицинской помощи (кроме г. Екатеринбурга, 1991, 1998, 2000, 2003 и г. Санкт-Петер­бурга, 1999), прошедших в последние годы в г. Ижевске, 1991; Минске, 1992; Санкт-Петербурге, 1993; Уфе, 1993; Новокузнецке, 1994; Кемерово, 1994; Москве, 1994, 2000, 2005, СПб, 2002.

Примечание. Следует отметить, что в связи с выходом Постановления правительства РФ «О реализации национального проекта«Здоровье» и усилившимся вниманием к проблемам СМП – по инициативе президента ННПО СМП профессора А. Л. Верткина – впервые в программу Всерос­сийского форума СМП 2006 г. был включен доклад – «Тактика и страте­гия оказания СМП больным на ДГЭ».

Издание учебно-методических пособий по тактике относится к разряду редких событий. Подтверждением являются два пособия подобного пла­на, выпущенных в НИИ им. И.И. Джанелидзе в 1991 г., а также реко­мендации по оказанию СМП в РФ под ред. А.Г. Мирошниченко и В.А. Михайловича (СПБ, МАПО,2001) и МГМИ им. Н.А. Семашко совм. с НПЦ ЭМП в 1994 г., где подробно, на клиническом уровне трактуются, в основном, частные вопросы тактики.

В сравнении с ними исключением является выход Учебного пособия А.А. Бойкова и А.З. Ханина «О тактике выездных бригад скорой медицин­ской помощи», Гор. ССМП, СПб МАПО, Санкт-Петербург, 2002, 2005. В нем авторы, наконец, решились отойти от трафаретного описания частных вопросов тактики (при конкретных заболеваниях), сосредоточив внимание на изложение общих принципов тактических решений с учетом своего и литературного опыта, в т.ч. и нашего). В данной и др. работах указанных авторов приводится наше определение понятия тактики.