- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
Раздел V.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
НЕОТЛОЖНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ РАСПОЗНАВАНИЯ
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
5.1. УНИВЕРСАЛЬНЫЕ АЛГОРИТМЫ ПРИНЯТИЯ
МЕДИЦИНСКИХ РЕШЕНИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ
ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА ВЫЕЗДНЫМИ
БРИГАДАМИ СМП (ЛЕКЦИЯ)*
5.1.1. Концепция распознавания неотложных заболеваний в 1 (острой) стадии
Распознавание неотложных заболеваний и разработка методов минимизации диагностических ошибок для врачей СМП – одна из самых актуальных и в то же время недостаточно изученных проблем в ургентной медицине догоспитального этапа (и мало освещенной в соответствующей литературе). Благополучные (на первый взгляд) цифры удельного веса диагностических ошибок 3,8%, полученных на основании устаревшей методики сличения диагнозов врачей СМП и стационаров – в группе госпитализированных больных (I), не дают полного представления об истинном положении дел в этом вопросе. Сравнение с удельным весом ошибок в группе больных с неотложными состояниями, оставленных бригадами по разным причинам на дому (II) – подтверждает сказанное: частота ошибок здесь достигает 15% (по данным “поисковой” работы. 1997).
В нашей лекции представлены материалы, раскрывающие некоторые малоизученные особенности клинического течения и распознавания неотложных заболеваний на догоспитальном этапе (по опыту СМП г. Екатеринбурга), позволившие сформулировать концепцию распознавания неотложных заболеваний на ДГЭ. Неизменный интерес к теме обусловлен рядом обстоятельств, характеризующих работу врача в условиях СМП:
Структурой обращаемости больных за скорой медицинской помощью, в которой по удельному весу преобладают вызовы по поводу внезапных заболеваний (83%)в сравнении с вызовами на несчастные случаи (17%).
_________________
* Лекция написана на основании авторских материалов, опубликованных в монографии “Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки”. Екатеринбург, 1996 г. Сб. матер. к юбил. науч-практ. конф. посвящ. 75-летию Екатеринбургской ССМП, ГУЗ, УГМА, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 1998, с. 96-103., Мед. консультативном журнале, Екатеринбург. Из-во УрГу, 2000 г. с. 196-218; в сб. матер-лов науч.-пр.конф.: МЗ Свердловская обл. ГУЗ, МУ “ССМП”, УГМА, Екатеринбург, 2003г. с. 7-11.
Диссонансом между обучением будущего врача традиционным методам и подходам к диагностике (преобладание нозологического мышления, громоздкая схема сбора клинической информации, нацеливание на типичные симптомы с непременным соблюдением всех этапов диагностического процесса и др.) и особенностями работы врача СМП в условиях 3-х дефицитов: а) цейтнота, б) дефицита информации и в) ресурсов.
3. Действием 10 факторов, провоцирующих ошибки (наиболее часто гносеологические, ситуационные, методологические – по нашей “Классификации”, 1991 г. с коррекциями от 1998г., 2002 г. см. раздел 4.1.2. настоящей книги).
Таблица 1
Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
Факторы |
Индексация степени влияния на ошибки | |
|
тактические |
диагностические |
1 группа Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок (12,1 %)
а) со стороны больного; б) другого врача; в) вследствие артефакторов или ошибочной интерпретации клинической информации, инструментальных и лабораторных исследований.
|
+++ |
+++ |
II группа Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок (87,9 %) 1. Ситуационные (25,0 %) |
+++ |
++ |
2. Гносеологические (трудности распознавания болезней) (32,0%): |
++ |
+++ |
3. Психологические (13,0%), (связанные с особенностями личности больного, характерологическими особенностями врача в сочетании со специфическими условиями оказания экстренной помощи): |
+++ |
+++ |
4. Методологические (8,0%), (применение ошибочных или неприемлемых для данного медицинского учреждения принципов и методов установления диагноза и принятия тактических решений), связанные с методологией преподавания в вузе, дефектами инструктажа или усвоения материала. |
+ |
+++ |
5. Этапные (4,2%) (связанные с ошибками врача предшествующего этапа (другой бригады или другого лечебного учреждения) или с дефектами в работе других служб (этапов СМП). |
+ |
+ |
6. Организационно-методические (13,7%) (внедрение новых организационных форм работы СМП-АСУ; стандартизация, функционирование в новых экономических условиях и др.).
|
+ |
(+-) |
7. Этико-деонтологические (4,0%) (конфликтные ситуации на вызове, в бригаде, в приемном покое), связанные в т.ч. с нарушениями требований “информированного добровольного согласия” пациента на медицинское вмешательство. |
++ |
(+-) |
__________________
* К помощи “Классификации могут прибегнуть практические врачи как к своеобразной лоции, ограждающий их от возможных ошибочных действий (в таблицу внесены исправления и дополнения, 1996-2000).
Предлагаемая “Классификация” (и комментарии к ней) носит прикладной характер. Она может быть использована наряду с материалами, приведенными в методических рекомендациях (см. литературный указатель) руководителями всех уровней в текущей работе при подготовке материалов для разбора дефектов на лечебно-экспертной комиссии (ЛЭК) – в целях объективизации причин ошибок и определения перспективности использования медицинского работника в условиях ССМП. Кроме того, данная “Классификация”, расширяя представление о частоте и распространенности разных факторов, степени влияния каждого из них на происхождение тех или иных видов ошибок (с учетом механизмов, определяющих их специфику), открывает возможности прогнозирования и поиска путей предупреждения медицинских дефектов. При использовании “Классификации” необходимо иметь в виду, что она разработана на основе многолетнего изучения ошибок. Изучались как частота, характер, так и условия (факторы) их возникновения, в соответствии с принципами системного анализа ошибочных медицинских решений (Л.А. Лещинский, 1989, В.А. Фиалко, 1991).
4. Еще одним важным обстоятельством, с которым нельзя не считаться при изучении ошибок на ДГЭ, является преимущественное попадание врачей СМП к больным в начальном периоде заболевания, нередко протекающем под маской другой болезни (в первые 3-6 часов от начала развития патологии бригады СМП выезжают в 64%-77% случаев; что связано с внедрением АСУ, радиофикацией машин СМП и сокращением времени ожидания бригад в адресах до 15 минут. Таким образом, последнее,4-е обстоятельство заслуживает отдельного обсуждения.
Известно, что для большинства заболеваний характерна стадийность развития патологического процесса с присущей каждой стадии клинической картиной болезни:
I стадия – начальная, или острая с продромальным периодом или без него, II стадия – “разгара” клинической картины, III стадия – затухания острых явлений, или подострая, IV стадия – реконвалесценции (либо другой исход). Сопоставление стадий заболеваний с упомянутыми временными показателями приезда к пациентам не оставляет сомнений в том, что именно первоначальная стадия – “острейшая”, или “остроприступный” период (по терминологии Б.П.Кушелевского, 1966 г.), “острая внутренняя клиника” (по А.Н.Крюкову с соавт., 1950 г., С.Г.Моисееву, 1971 г.), с которой и связано представление о своевременности распознания жизнеопасных заболеваний, является “привилегией” врачей догоспитального этапа. Это же обстоятельство служит и наиболее частой причиной диагностических и тактических ошибок. В то же время, как показывает повседневный опыт и знакомство с литературой вопроса, именно начальная стадия наиболее слабо изучена (за редкими исключениями: продромальный период инфаркта миокарда, внутричерепная гематома в ранние сроки, эректильная стадия шока, начальная стадия развития аппендицита – синдром Кохера, а в – последнее время – синкопальные состояния). В руководствах врачей для СМП и справочниках по неотложной помощи, клинических лекциях, описание клинических симптомов, как правило, по-прежнему остается рутинным и дается в виде общего перечня (20-30 признаков) без учета количественных и качественных особенностей их в зависимости от стадий, за редким исключениями.
Но начинающий врач, неплохо теоретически знающий клиническую картину стадии “разгара” заболеваний, оказывается неподготовленным для распознавания их в начальной стадии. Да и в процессе дальнейшей практической работы он вряд ли сумеет найти в литературе необходимые материалы по данному вопросу в достаточном объеме. Повседневная практика СМП, систематический анализ врачебных ошибок, опыт преподавания курса скорой помощи субординаторам и врачам-интернам, знакомство с соответствующей литературой дают автору право утверждать, что из всех стадий течения внезапных заболеваний наиболее слабо изучена (и освещена в клинической литературе) начальная стадия. Она редко попадает в поле зрения клиницистов, работающих как правило на стационарных базах. По этой причине и, возможно, в силу сложившихся традиций материалы догоспитального этапа не изучаются и не используются в должной мере (за редкими исключениями) даже авторами справочников и руководств по неотложным состояниям. Как правило, описание симптоматики внезапных заболеваний начинается со стадии “разгара” клинической картины (за редкими исключениями: М.А. Кацадзе, В.Е. Марусанов, “Руководство для врачей скорой медицинской помощи”, 3-е издание, Спб.: 2001 г., с. 281, 461; И.В.Лещенко, «Руководство по скорой медицинской помощи МЗ и СР РФ для врачей и фельдшеров СМП, под ред. С.Ф.Багненко, А.Л.Верткина и др.), М.: 2007, 483 с..
Изучение катамнеза 636 госпитализированных больных при некоторых неотложных заболеваниях обнаружило, что симптоматика при наблюдении в динамике в стационаре заметно отличается от таковой на догоспитальном этапе и по “набору”, и по характеру клинических и параклинических признаков. Это положение подтверждают и, проведенные недавно группой авторов из г. Екатеринбурга на до-и госпитальном этапе, исследования динамики симптомов при острых хирургических заболеваниях под руководством проф.В.А. Козлова (2000 г.). Симптоматика начальной стадии болезни в этих случаях существенно отличалась и от хрестоматийного описания ее в руководствах. Так, при острой пневмонии у больных, обратившихся на СМП в первые часы и сутки от начала заболевания (31,0%) из 10 важнейших клинических симптомов наиболее часто (в 52,0 % – 66,0% случаев) выявлялись 4: повышение температуры, кашель, боль в груди, хрипы (совместно с И.В.Лещенко, А.В.Науменко, 1994). При гестозах, желудочно-кишечных кровотечениях из "полного набора” классических симптомов в эти же сроки, в лучшем случае, обнаруживается около половины признаков, причем не всегда патогномоничных. Среди них при желудочно-кишечных кровотечениях одним из частых клинических симптомов, манифестирующим начало заболевания, является гиповолемический синдром в сочетании с болевым и дискинетическим синдромами, или без них. При прикрытой прободной язве желудка – исчезновение симптомов острого живота. Тяжесть общего состояния больного и относительно “спокойный” живот при панкреонекрозе и др. случаи. Нельзя исключить, что и в этих случаях олигосимптоматика, “дрейф” клиники, наряду с погрешностями в сборе анамнеза (22%) – служат одной из причин ошибочной диагностики желудочно-кишечных кровотечений (8-10%) на догоспитальном этапе; (В.Н.Пермяков, 1996). Подобного мнения придерживаются и другие авторы.
Заметная разница в информативности некоторых параклинических методов исследования (лабораторных и ЭКГ) также получена, например, при сравнении результатов у одних и тех же больных – в разные сроки и стадии инфаркта миокарда в условиях СМП и в клинике после госпитализации (совместно с Р.Г.Бикмухаметовой, В.И.Белокриницким, 1966, 1993, 1996). Так, если в продромальном периоде ИМ у 40% больных выявляется умеренный лейкоцитоз (без нейтрофильного сдвига) и у 75% эозинопения (в части случаев – анэозинофилия -8,7%), то уже в первые часы и сутки острой стадии ИМ частота этих изменений возрастает до 82% – лейкоцитоз и до 85,3% эозинопения (с анэозинофилией в 2 раза чаще). Информативность ЭКГ при ИМ на ДГЭ (в продромальном периоде) составляла 24,2%, в 1-е сутки острой стадии -40%. В последующем, после госпитализации в инфарктный центр (в динамике на 2-3 сутки) характерные ЭКГ признаки ИМ зарегистрированы в 65,0-78,0% случаев. Интересно отметить, что в период, предшествующий развитию ИМ, среди изменений конечной части желудочкового комплекса примерно в половине случаев (11%) встречается своеобразная форма смещения интервала S-T (до сих пор не описанная в монографической литературе по ЭКГ) в виде пологой, косонаправленной кверху от изолинии кривой, частично или полностью сливающейся с зубцом Т. Причем, как установлено нами ранее (в 1967-1970 гг.) и подтверждено позднее совместно с С.А. Камчатовой (1994 г.), точка j может в этот момент либо находиться на изолинии (74,0% случаев), либо смещаться незначительно (менее 2 мм) кверху от нее в 1/4 случаев с последующей положительной или отрицательной динамикой (рис.1,2 см. раздел 1.9).