Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?

В реформировании службы скорой помощи, согласно новой доктрине, фельдшерским бригадам отведена первостепенная роль. Фактически долж­на резко измениться вся система СМП: замена существующей “врачебной модели”, другой моделью, где примат принадлежит фельдшерским брига­дам. Поскольку системные преобразования в такой службе, как “скорая помощь”, тесно взаимодействующей с другими этапами здравоохранения, не проходят бесследно не только для самой “скорой”, но и для них – не­обходимо серьезное аргументированное обоснование перехода на другую форму работы с учетом готовности поликлиник и приемных покоев к та­кой перестройке. Авторы настоящего обзора отмечают, что аргументация, обосновывающая выбор “фельдшерской модели” нуждается в корректи­вах, поскольку предложенные “образцы” решения проблемы (на примере станций СМП, которые никогда не относились к эталонным, исключая, конечно, столичные) не проясняют ситуацию. В поле зрения реформато­ров оказались станции СМП в основном сельскохозяйственных районов России, преимущественно северо-западных и тех Восточно-Сибирских об­ластей, где с самого начала преобладал опыт работы чисто фельдшерской скорой помощи [В.Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999]. В то же время, не принят во внимание более распространенный и длительный опыт органи­зации службы скорой помощи по “смешанному” варианту индустриальных городов Урала и Сибири. По-видимому, неправомерно на таком “шатком” основании делать далеко идущие выводы о “приоритете фельдшерских бри­гад как меры оправданной, эффективной, незатратной и которую надо пов­семестно реализовать”!?. Дело в том, что фельдшерскую модель не нужно “реализовывать”, т.к. она для России не нова! Сельские районные СМП, где как правило, работают одни фельдшера (редко встретишь врача даже в роли заведующего пунктом СМП), другой “модели” и не знают. Если судить по зарплате и стоимости одного вызова (70-80 руб. или 2,04-3,3$), то фельдшерские бригады – действительно “мера не затратная”. Но ведь фактические затраты оцениваются не только по данным одного догоспи­тального этапа, без учета результатов (и последствий для больных) работы медперсонала СМП, выявленных на других этапах (в поликлинике, стаци­онаре). Следующий показатель – “приоритетности” фельдшерских бригад – эффективность. Вот о чем свидетельствует все тот же опыт организации деятельности СМП по “смешанной” модели в 70-80 годах Екатеринбургской ССМП, когда в составе выездных бригад, помимо врачебных работа­ли 20 ФВБ (15,0% – 20,0% от общего количества бригад), см. табл.3

Таблица 3

Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)

Показатели работы (в %)
Виды бригад	Диагн. ошибки (в группе госпитали­зирован.)	Диагн. ошибки в группе оставл. дома(по дан.ПР)	Тактич. ошибки в обеих группах	Доставле­но в стац. (б/пере­воз- ки)	Отказано в госпитализации	Дефекты в ока­зании помощи (ЛДП)	Пов­торные вызовы
Врачеб­ные ВБ	12,2-8,2	15,0-10,1	22,5-13,0	30,3-31,1	27,9-21,0 14,0-7,0		1,0-2,0 (АСУ)
Фель­дшерские ВБ	18,0-16,3	25,5-18,4	29,5-21,5	48,1-45,0	37,7-38,7	25,0-24,0	4,0-6,0 (АСУ)

Как показывает анализ, по важнейшим качественным показателям фель­дшера выездных бригад заметно “проигрывают” врачам линейных бригад. Хотя у нас всегда проводился строгий отбор наиболее подготовленных фельдшеров для самостоятельной работы в качестве и.о. врача через ле­чебно-контрольную комиссию (ЛКК). Наиболее выражены дефекты в диа­гностике (как в группе госпитализированных, так и, особенно, в группе больных, оставленных дома, вследствие недооценки симптомов болезни или их неправильной интерпретации – по данным “поисковой работы”). То же и в отношении дефектов оказании экстренной помощи. Для работы фельдшеров характерна большая активность в госпитализации больных, более чем в 2/3 случаев необоснованная. Но здесь не столько вина, сколь­ко беда фельдшеров, которым, с одной стороны, не хватает соответству­ющих знаний и необходимых навыков клинического мышления – в силу специфики их образования. С другой стороны, проблема усугубляется тем, что в числе вызовов, с которыми постоянно сталкиваются фельдшера, пре­обладают выезды к больным с внезапными заболеваниями и обострениями хронических болезней на дому. Ибо такова структура обращаемости насе­ления на СМП в средних и крупных городах, где “квартирная” помощь не отделена и входит в обязанности СМП, (83% составляют вызовы на квар­тиры к больным с различными заболеваниями и 17% – уличные: на травмы и несчастные случаи). Небезынтересно отметить, что работа фельдшерских выездных бригад является одним из факторов увеличения обращаемости “непрофильных” больных на СМП, т.к. безотказное лечение больных без неотложных показаний (инъекции лекарств и др. процедуры), т.е. выпол­нение функций процедурных кабинетов поликлиник, импонирует больным и открывает им путь для беспрепятственного обращения на СМП. Понят­но, что, если объективно оценивать только что рассмотренные данные о самостоятельной работе фельдшеров, – становится ясно, что в реальных российских условиях повсеместный переход на модель с преимуществен­ным удельным весом фельдшерских бригад – будет шагом назад в качест­венном отношении.

Судя по цифрам неоправданно большого объема госпитализации, осу­ществлявшегося фельдшерскими бригадами (что подтверждает и впечат­ляющая цифра отказов в госпитализации – более 1/3 от доставленных больных), – малозатратными их не назовешь. Тем более, что возникала перегрузка медперсонала приемных покоев больниц и дополнительная на­грузка на санитарный транспорт ССМП. Достаточно сказать, что в анали­зируемые годы удельный вес “перевозок” вследствие перетранспортировки больных из одного стационара в другой – составлял 24%, из них по “вине”: фельдшерских бригад – 15%, врачебных бригад – 9%. Итак, в связи с вышеизложенным, учитывая напрасные траты интеллектуальных и ма­териальных (прежде всего транспортных) ресурсов – вряд ли можно отнести к экономной, “незатратной” и перспективной “фельдшерскую” модель службы СМП. Значит ли это, что фельдшерским бригадам нет места в службе скорой помощи будущего? Конечно, нет. Нельзя переоце­нивать, но и не нужно недооценивать роль фельдшеров на самостоятельной работе. Они незаменимы в бригадах санитарного транспорта по перевозке больных, рожениц. Опыт ряда станций СМП у нас и за рубежом [В.А. Фиалко, 1985; Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; И.В. Чубатов, 1999; T.Delamoth et al, 1990] показывает, что при соответствующем отборе и подготовке – фельдшера могут заменить (и разгрузить) врача в случаях, где достаточно проведения синдромной диагностики и экстренной помо­щи в объеме фельдшерских знаний и оснащенности (уличные случаи, за­болевания “острого живота”, некоторые травмы, “ожоги”). Или там, где заранее известно (из беседы диспетчера с вызывающим по телефону), что неотложная помощь не нужна (острые респираторные заболевания, про­текающие без осложнений, выпадение трубки при МКБ). В поликлинике фельдшера также могут быть использованы для разгрузки участкового врача на приеме больных из группы длительно и часто болеющих (ДЧБ) и (или) температурящих. Для этого им должна быть обеспечена ин­формационная поддержка в виде разработки стандартизованных алго­ритмов, методических рекомендаций по СМП, обучение по специальным учебным программам, как в период обучения в медицинском колледже, так и последипломная подготовка на базе станций скорой помощи, имеющих оснащенную учебную базу или на базе специальных учебных центров. Ра­циональная организация работы фельдшерских бригад и контроль могут быть обеспечены на основе специально разработанных алгоритмов диспет­черов по приему вызовов (отдела 03) и посыла бригад (оперотдел). Целе­сообразность сохранения или восстановления фельдшерских выездных бригад, в т.ч. и перевозочных, и их соотношение с количеством врачебных бригад -должно быть мотивировано, т.е. основано на статистичес­ких и финансово-экономических расчетах, с учетом имеющегося опыта и местных условий, категории станций скорой помощи. По нашему мнению, для городов с миллионным (полуторамиллионным) населением – наибо­лее оптимальным удельным весом ФВБ в составе всех выездных бригад – является 15%-20% уровень. Обоснование данного утверждения подробно изложено в разделе III, таблица 6.