2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)

Одним из базовых принципов и направлений организации службы СМП РФ на современном этапе её развития – является положение о том, что служба СМП России ориентирована на врачебный вариант укомплектования врачебных выездных бригад (ВВБ) и объема оказания экстренной медицинской помощи (ЭМП). В основу организационной структуры службы положена 3-х уровневая модель и её варианты (подтверждено в документах II съезда врачей СМП -2007, монографической литературе) (Приложение 1).

Однако, в последнее десятилетие в России, всё чаще проявляется тенденция к постепенной замене врачебных бригад (ВБ) СМП в городах – на фельдшерские. Об этом свидетельствует план второго этапа модернизации службы СМП РФ на ближайшие 20 лет, опубликованный на сайте Екатеринбург Он-лайн E1.ru 5 марта 2010 г.(Министр МЗ РФ Т.Голикова и гл.внештатный специалсит по СМП МЗ РФ проф.С.Ф.Багненко). По мнению С.Ф.Багненко выездная бигада СМП должна состоять из 2-х фельдшеров (один из них - водитель).

Впервые такое стремление обозначилось после выхода приказа МЗ РФ № 100, 1999 г., где впервые официально была озвучена данная идея. Этому способствовал финансово-экономический кризис в стране, и кадровый «голод» в отношении врачей (на станциях СМП в средних и крупных городах укомплектованность врачами в среднем - 67%). Увеличение частоты выездов фельдшеров на врачебные вызовы неминуемо привело к росту числа случаев оказания ЭМП в ограниченном (фельдшерском) объеме с 10% до 30% - 50%. Заманчивая, на первый взгляд, идея подпитывается информацией из-за рубежа о все большей распространенности во многих странах Запада - парамедицинской модели скорой медицинской помощи. Наряду с врачебными, главным образом, специализированными бригадами, приводятся данные об эффективности оказания ЭМП парамедицинскими бригадами, несмотря на то, что медицинская подготовка парамедиков - на порядок ниже фельдшеров!

Парамедик (ПМ) – медицинский работник, обладающий навыками первой доврачебной помощи [5,6,7] прошедший краткосрочные курсы медсестринской подготовки по специальной программе ЭМП (приложение 2). Парамедицинская служба (Ambulance) распространена в странах дальнего зарубежья (главным образом - в Ирландии, США, Израиле), в Австралии (до 60-80% всех типов действующих бригады для оказания ЭМП) и, частично в Европе, где функционирует смешанная модель (ПБ+ВВБ).

Парамедики работают в составе бригад СМП, как в качестве помощников врача, так и самостоятельно в парамедицинских бригадах, но всегда под контролем врача – специалиста дистанционной консультативной службы.

Идея возникновения парамедицинских бригад (ПБ) с вытеснением врачей из системы оказания ЭМП на догоспитальном этапе возникла и была реализована более 40 лет назад в Ирландии (1966 г.) в связи с дорогостоящей врачебной СМП (парамедик обучается 2-12 мес., в среднем 6 мес., а врач – 6 лет) и увеличением в 60-х годах повсеместно выездов СМП в средних и крупных городах на техногенные и сердечно-сосудистые катастрофы, случаи внезапной смерти (где фактор времени играет решающую роль, и буквальном смысле «промедление смерти подобно»!).

Решение этих проблем относится к компетенции 2-х этапной системы СМП, а результативность зависит от уровня организации всего здравоохранения и, особенно его поликлинического звена (т.н. «квартирная» помощь). За рубежом для выполнения такой «буферной» функции между пациентом и СМП при внезапных заболеваниях в квартирах – была организована служба семейного врача (врач общей практики – ВОПР). Таким образом, служба СМП за рубежом освобождена от несвойственных функций.

Иная ситуация в России. Здесь до сих пор нет четкого разделения функций между службой СМП и поликлиниками в обслуживании больных не только по месту происшествия, но и по тяжести повода, и выезды на квартиры составляют более 80% всех вызовов. Из них удельный вес необоснованных («непрофильных») вызовов в городах – 30%, а в сельской местности – более 60%.

60-е годы XX столетия ознаменовались для Советского Союза и западных стран важными преобразованиями в здравоохранении: у нас - создание специализированных бригад СМП с консультативными функциями, (опередивших страны дальнего зарубежья на 10-12 лет) и специализированных стационарных центров ЭМП с отделениями интенсивной терапии и реанимации. В западных странах модернизация госпитальной базы выразилась, прежде всего, в создании супероснащенных приемных покоев («emergency departаmеnt»). По своему значению и результатам - преобразования 2-х этапной системы СМП – приравниваются к достижениям мирового уровня в области современных технологий.

Кадры врачей специалистов были сосредоточены в специализированных бригадах СМП и госпитальных центрах, готовых к оказанию квалифицированной ЭМП больным с жизнеопасными состояниями и травмами (доставленным бригадами СМП) с применением высокоэффективных медицинских технологий (тромболитической терапии, интервенционных методов и др.) Их результативность напрямую зависит от фактора времени. И здесь позитивную роль, особенно на догоспитальном этапе, сыграли новые организационные формы (указанные выше), обеспечившие решение проблемы своевременного прибытия к больному, оказания необходимой медицинской помощи и безопасной транспортировки в профильный стационар.

Приведем некоторые цифры, иллюстрирующие зависимость эффективности лечения пациентов с жизнеопасными заболеваниями от момента заболевания (приступа) до начала лечения [14].

Так, 79% из числа умерших от инфаркта миокарда – погибают в первые сутки госпитализации;

- 1 минута задержки в проведении тромболитической терапии – отнимает 11 минут жизни у больного инфарктом миокарда;

- в результате предпринятых усилий в крупных клиниках РФ удалось снизить летальность от инфаркта миокарда – с 25% (1960) до 17,7% (1970), а затем - в некоторых клиниках до 13,0% [Екатеринбург, 2007, в США - до12%, Украина - до 18.5%].

Дальнейшие усилия по снижению летальности от сердечно-сосудистых катастроф натолкнулись снова на «временной барьер». Стремление к его преодолению привело организаторов здравоохранения, кардиологов и специалистов СМП к необходимости пересмотра некоторых традиционных организационно-методических и тактических подходов.

Во-первых, определение критического времени (в течение которого еще возможно предотвратить неблагоприятный исход болезни), получившего условное название – «золотой час». Правило «золотого часа» нацеливает на сокращение временного промежутка.

Для СМП – между поступившим вызовом пациента и его доставкой в профильный стационар: пациент→СМП→стационар - в двух вариантах:

1 вариант – от 30 минут до 1 часа (линейная бригада)

2 вариант – до 1,5 часа (при системе вызова спецбригады опосредованно – врачом, фельдшером выездной бригады).

- Для стационара - период «дверь-игла» от 10 мин. до 20 мин.

Примечание 1.

Эти данные совпадают с временными критериями работы СМП в странах дальнего зарубежья .

Во-вторых, в РФ для ускорения прибытия специализированных (кардиологических) бригад СМП к пациенту понадобилось изменение принципа направления СБ на вызов не опосредованно (по вызову другого врача или фельдшера – принцип консультативного вызова), а непосредственно – по вызову пациента (т.н. «первичный посыл»). Это привело к сокращению временного барьера: пациент→СМП→стационар в 2 раза [16].

В третьих, в тех же целях, с учетом широкомасштабности заболеваемости сердечно-сосудистыми болезнями и развитием критических состояний, ростом дорожного травматизма (в т.ч. с летальными исходами) в начале 60-х годов ХХ века возникла идея в Ирландии и др.западных странах использовать «парамедиков» [ПМ], а в РФ – фельдшеров, в т.ч. в составе «бригад экстренного реагирования» - «БЭРы» (трассовая служба медицины катастроф). В самое последнее время в связи с «пробками» на дорогах в некоторых странах (Англия) появились новые средства передвижения парамедиков – на велосипедах. В результате время доезда до больного снизилось и составляет 3-8 минут.

Специфика условий догоспитального этапа (СМП) (в сравнении с обстановкой в больнице) характеризуется тремя дефицитами, оказывающими существенное влияние на качество ЭМП:

1) дефицит времени (цейтнот)

2) дефицит ресурсов (ограниченный набор медоборудования, в частности, диагностического, и медикаментов;

3) дефицит клинической информации (олигосимтоматика, атипичность течения болезни в I – острой стадии, больной без сознания и др.).

Кроме того, препятствуют принятию правильных диагностических и лечебно-тактических решений - трудности не только сбора, но и интерпретации клинических и параклинических признаков болезни в связи с ограниченными возможностями в этой области средних медицинских работников (особенно парамедиков).

Изложенное выше диктует необходимость обеспечения медицинских работников догоспитального этапа данной категории полноценной организационной и информационно-методической поддержкой для принятия правильных диагностических и лечебно-тактических решений (ИПР), включая транспортировку пациентов, а для рациональной работы всей службы СМП – обеспечение оперативного управления ресурсами и информацией на основе АСУ (прежде всего диспетчерской службы).

Этим целям служат:

А. Организационные технологии. К ним относятся:

- контроль и консультативная помощь парамедикам со стороны врачей-консультантов, как в очном, так и в дистанционном режиме (по принципу – «доставка больного к врачу, а не врача к больному»). На базе широкого развития в западных странах телеметрической связи и специальных приборов с возможностью дистанционной передачи клинической и параклинической информации от пациента с места происшествия (вплоть до телевизионного изображения) в консультативный центр. Двусторонняя связь обеспечивает возможность парамедикам принять верное решение по оказанию ЭМП и дальнейшей тактике: оставить на месте или транспортировать в соответствующий стационар, действуя по строго заученным алгоритмам (оксигенотерапия, обезболивание, катетеризация вен, дефибрилляция, а по последним данным – системный тромболизис).

Б. Информационно-методические технологии .

В процессе более чем 40-летнего периода накопления и изучения международного и отечественного опыта организации и оказания скорой медицинской помощи самостоятельно работающими парамедиками и фельдшерами в системе СМП - стало ясно, что в связи с особенностями догоспитального этапа и ограниченными возможностями врачей первого контакта и, прежде всего, средних медицинских работников в распознавании сложных заболеваний, – традиционные клинические принципы и методы диагностики и интенсивной терапии критических состояний в этих условиях невыполнимы.

В результате поисков приемлемых путей решения вышеуказанных проблем – разработаны принципиально новые методические подходы и алгоритмы осуществления лечебно-диагностического процесса на догоспитальном этапе:

1) из 2-х вариантов диагностических подходов: нозологического («от диагноза к симптомам») и «синдромного» («от симптомов к диагнозу») предпочтение было отдано «синдромному» подходу;

2) сформулированы лечебно-тактические алгоритмы:

«Scop and run» («хватай и беги», иначе говоря, - транспортируя – лечи!)в западных странах;

3) позднее – с усовершенствованием дистанционной связи – для парамедиков появился вариант: «stay and treat» («стой и лечи»), т.к . при первом «варианте» (испробованном в начале 60-х годов и в СССР) – заметно увеличилось количество летальных случаев – в санитарных автомобилях при транспортировке больных.

В связи с этим следует подчеркнуть своевременность и оправданность разработки более упрощенной (синдромной) классификации острых форм ИБС и нового клинического определения двух нозологических форм заболевания: «острый коронарный синдром» - I тип (со стойким подъемом сегмента S-T – инфаркт миокарда); II тип (без стойкого подъема сегмента S-T – нестабильная стенокардия). (Рекомендации рабочей группы Европейского кардиологического общества - ЕКО, М.2001). Значение данной «классификации» для практической кардиологии обусловлено тем, что парамедики и фельдшерские бригады СМП все более широко привлекаются к оказанию ЭМП (от 50% до 80% - за рубежом – парамедики, и от 20% до 60% в РФ преимущественно в сельской местности). Не исключено, что эти мероприятия позволят решить проблему сокращения времени от начала тромбоэмболических заболеваний до момента оказания неотложной помощи в этих случаях уже на догоспитальном этапе (вплоть до введения тромболитических препаратов).

Особую актуальность синдромная «классификация» ОКС и схематичность ЭКГ признаков ИБС, указанных в классификации (при обязательном сопоставлении с клиническими симптомами), приобретает в РФ, где консультативная помощь врачей, особенно в дистанционном режиме, обеспечена недостаточно и средним медработникам приходится самостоятельно принимать лечебно-диагностические решения.

Примечание 2.

Параллельно с западными странами в последние 20 лет у нас разработана «комплексная система информационной поддержки решений врача (фельдшера)» (ИПР), включающая: «Универсальные алгоритмы принятия медицинских решений», концепцию «триединого принципа» осуществления лечебно-диагностического процесса, принципы и методы решения тактических проблем на догоспитальном этапе (1991-2009 гг.) [10,16,17].

Примечание 3.

В применении на практике указанных принципов и методов осуществления лечебно-диагностического процесса - наиболее рациональным является принцип дифференцированного выбора форм и методов применительно к типу бригад СМП, тяжести состояния больного и условий (ситуаций) оказания ЭМП (улица, квартира и т.д.).

Обсуждение проблем - целесообразности и возможности создания парамедицинской модели оказания СМП на территории РФ

I положение – 10-летний период реформирования службы СМП в России – показал несостоятельность идеи повсеместной замены врачебных выездных бригад (ВВБ) – фельдшерскими (ФВБ), обозначенной в приказе МЗ РФ № 100, 1999 г. В ходе прошедших дискуссий по такой сложной проблеме на всех уровнях (местного и всероссийского масштаба), всестороннего обсуждения материалов отечественного и зарубежного опыта организации СМП догоспитального этапа (в т.ч. и допущенных ошибок), - принята и утверждена (разработанная авторами из Екатеринбурга - В.А.Фиалко и И.Б.Улыбиным, 2000 г.) – многовариантная 3-х уровневая смешанная организационная модель СМП. Она оказалась универсальной, и достаточно гибкой, - учитывающей многоукладность отечественного здравоохранения (см. приложение 1, а также Р.II, список литературы ТМ). И. если улучшение эффективности организации СМП заторомзилось, то это связано с некачественной работой поликлинческой службы.

II положение – применительно к российским условиям обсуждение целесообразности «парамедицинской модели», не имеет смысла т.к. в средних городах (от 100 до 500 тыс.жителей) и крупных городах (>500 тыс. жителей), удельный вес ВВБ составляет, соответственно от 20% до 80% от всего количества выездных бригад, а в сельской местности, издавна наиболее распространенным типом организационной модели выездных бригад СМП является одноуровневая фельдшерская модель (68% территорий), наиболее близкая к парамедицинскому варианту. Экстренная медицинская помощь ФВБ в 30% случаев оказывается больным недостаточно эффективно вследствие её неадекватности, но все, же качество ЭМП выше, чем у парамедиков!

III положение – системные преобразования, каковыми являются изменения организационной модели выездных бригад и переход на парамедицинскпй вариант, возможны при условии не только соответствующего финансирования, но и структурной реорганизации всех медицинских этапов, взаимодействующих со службой СМП и влияющих на эффективность её работы.

Речь идет о 2-х кардинальных, но нерешенных до сих пор проблемах, связанных:

- во-первых, с неэффективной работой поликлинических врачей с группой хронических больных терапевтического профиля; удельный вес вызовов на ССМП этой группы больных составляет 80% всех обращений, из них 30% - необоснованных, т.к. больные не нуждаются в ЭМП. Тогда как зарубежная служба СМП освобождена полностью от напрасной траты ресурсов (выезды на квартиры) за счет более эффективной службы врача общей практики (ВОПР);

- во-вторых, с недостаточной готовностью приемных отделений больниц (и оснащенностью 67-70%) в городах к оказанию преемственной ЭМП на современном уровне – больным, доставленным на госпитализацию ВБ СМП;

- и высоким процентом направления больных на госпитализацию (от 20% до 35%) , что связано с 1-й проблемой, а также с гипердиагностикой врачей и фельдшеров (% отказов в госпитализации от 20% до 38%).

Выводы

1. Парамедицинская модель организации СМП, распространенная в странах дальнего зарубежья, за более чем 40-летний период существования, зарекомендовала себя как наиболее экономичная и мобильная. сыгравшая определенную положительную роль, прежде всего, в решении проблемы преодоления временного барьера и улучшении результатов лечения таких жизнеопасных заболеваний как инфаркт миокарда, ТЭЛА и др. критических состояний.

2. Как показывают материалы, парамедицинский вариант СМП не является универсальным.

3. В РФ, судя по всему, нет ни острой необходимости, ни реальных возможностей для внедрения парамедицинского варианта организации СМП в полном объеме. Для перехода на т.н. «дешёвую» модель СМП (ПМ) нужна коренная перестройка всех медицинских этапов и, прежде всего, поликлинической службы и приемных отделений больниц – в средних и крупных городах – со значительными финансовыми затратами (исключением может быть станции СМП, издавна обслуживающая преимущественно уличные случаи).

4. Положенная в основу организации службы СМП в РФ – 3-х уровневая модель организации и оснащения выездных бригад (2000 г.), обладающая достаточной гибкостью, укоренилась и обеспечивает необходимое качество оказания ЭМП населению. Нельзя не считаться и с психологией городского населения России, где вызов СМП традиционно связан с приездом врача.

5. В то же время элементы и некоторые принципы работы зарубежных парамедицинских бригад целесообразно использовать и в Российских условиях: - при подготовке медперсонала бригад экстренного реагирования (БЭР) в медицине катастроф, - для сельских ФАП; - организация консультативных центров на станциях СМП, ЦРБ для самостоятельно работающих фельдшеров, оснащенных необходимыми телеметрическими приборами.

Приложение к очерку (1)

Отечественные и зарубежные модели организации СМП

Отечественные модели (на основе 3-х уровневого принципа):

- одноуровневые (фельдшерская в сельской местности);

- смешанные (врачебно-фельдшерские) 2-х уровневые (ВВБ + ФВБ);

- 3-х уровневые (СБ + ВВБ + ФВБ).

Зарубежные модели:

- одноуровневые (парамедицинские) – Ирландия, США, Австралия, Япония;

- либо смешанные (врачебные + парамедицинские) - Европа, Израиль.

Приложениек очерку (2)

Формы организации оказания скорой медицинской помощи

на догоспитальном этапе РФ

I . Основные.

1) Станции скорой медицинской помощи (СМП) на основе 3-х уровневого принципа моделирования (см. выше).

2) Пункты медицинской помощи (продлённого приема) на дому при поликлинике (т.н. службы «неотложной помощи») – ППНД.

3) Центры медицины катастроф (ЦМК) – существуют и другие виды организации срочной догоспитальной медицинской помощи.

II. Другие виды организации срочной доврачебной медицинской помощи на догоспитальном этапе.

До сих пор нет общепринятого термина для обозначения этих видов внебольничной помощи [В.Л.Радушкевич, Л.И. Дежурный// Скорая мед.помощь-2000. № 1.с.34-37].

В связи с этим здесь приводятся градации видов доврачебной помощи по версии автора:

1) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь: (I-й уровень – ПДПМП -1 к):

- Срочная медпомощь, оказываемая фельдшером;

2) Первая (доврачебная) квалифицированная медицинская помощь (II уровень – ПДМП- II к): срочная медпомощь, оказываемая медсестрой (парамедиком в заруб.странах);

3) Первая (доврачебная) срочная (неквалифицированная) медпомощь (III уровень – ПСМП- III н): срочная медпомощь, оказываемая лицами из формирований немедицинского характера (пожарные, МВД, поисково-спасательные отряды и др.).