Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)

1) неполный набор клинических и параклинических признаков, присущих данной болезни (иногда отсутствие патогномоничных симптомов (24%-52%);

2. динамический “дрейф” клиники, как в сторону нарастания, так и уменьшения симптомов (11,8%-36,0%);

3. скоротечный характер развития (16,0%-30%);

4. фазность течения (наиболее часто 2-х фазность);

5. волнообразность (склонность к рецидивированию) на коротком про­межутке времени (7,7%-19,6%);

6. маскообразность, атипичность клинической картины [по сравнению с хрестоматийным описанием] (8,0%-25,0%);

7. переход в другую стадию (8,8%-29,4%);

8. или абортивный характер течения (как с благоприятным исходом и регрес­сом симптоматики болезни, так и в связи с наступлением внезапной смерти).

Таким образом, в I стадии чаще, чем в другие периоды, болезнь может протекать атипично (в силу этиопатогенетических закономерностей), симу­лируя другую болезнь. Атипичное течение I стадии нередко служит для вра­чей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.

Итак, наша концепция распознавания внезапных заболеваний на догос­питальном этапе (наряду с учетом особенностей их проявления в острой стадии) включает приоритетные диагностические подходы:

1. “синдромный” вариант диагностического мышления (от симптомов к диагнозу) в противовес “нозологическому” (“от диагноза к симптомам”);

2. изменение методики и алгоритма сбора клинической информации: от ведущих жалоб – к ближайшему анамнезу – т.н. “анамнезу приступа” – (anamnesis accessus – наш термин) – методика разработана совм. с В.И. Белокриницким, 1991 г.;

3) концепцию “триединого принципа” в осуществлении лечебно-диагностического процесса.

Вместе с разработанной нами версией тактической доктрины эти подхо­ды, по сути, могут быть объединены в понятие “Универсальные алгорит­мы” принятия медицинских решений на ДГЭ”.

5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе

I. Лечебно-диагностический процесс (ЛДП) состоит из 3-х основных компонентов:

1. сбора клинической информации (К);

2. диагностического заключения (Д);

3. тактико-лечебных мероприятий (ТЛ).

II.“Триединый принцип”. по нашей терминологии (В.И.Фиалко, 1991 г.) или “трехкомпонентный подход” (по R.Riegelman, 1991 г.) в осуществлении ЛДП – является совокупностью эвристических приемов (выработанных на основе практического врачебного опыта), логических методов принятия решений и “принципа экономии” (- “не умножайте сущностей без необходимости”- В.Оккама). ТП нашел у нас практическое применение не только в лечебно-диагностической работе, но и в экспертной оценке медицинских ошибок. Судя по всему, концепция “ТП” имеет универсальный характер.

III.“Триединый принцип”, определяющий этапность и результативность ЛДП, предполагает: а) наличие логического соответствия и обратной связи между указанными выше тремя главными компонентами в схеме ЛДП: клинические данные > диагноз ----> тактика (лечение);

б) образование своего рода “информационной системы” (пациент и его болезнь – источники информации и объекты аналитический работы врача, как субъекта, принимающего решения), в которой все звенья ЛДП логи­чески и клинически взаимосвязаны;

в) сконструированная информационная система является основой для логического завершения всего процесса принятия решений в виде сформу­ лированного диагноза, построения и осуществления программы лечения и тактических мероприятий.

При отсутствии или неполноценности хотя бы одного из звеньев дан­ной информационной системы нарушаются слаженность в работе всей системы и возникает угроза ошибок: диагностических в 12% – 20%; ле­чебно-тактических в 10%-14% случаев (по результатам поисковой работы).

Далее – “триединый принцип” требует от врача:

г)определенной этапности (очередности) принятия медицинских решений как при осуществлении ЛДП в целом, так и при построении диагностического заключения, в частности. Смысл “этапности” в данном случае состоит в том, что компоненты, составляющие ЛДП – по сути, являются звенья­ ми цепи принятия решений, требующими определенной последовательности (очередности) выполнения (К-Д-ТЛ). Но последовательность принятия ре­шений в условиях СМП может нарушаться в зависимости от клинической и локальной (место происшествия) ситуации (К-ТЛ или Т+Л), когда сбор клинической информации формулировка диагноза отодвигаются на 2-й план, а на 1-е место выдвигается неотложная терапия и (или) тактика.

д) профессионально-качественного с медицинской и юридической точек зрения отражения в медицинской документации (в первую очередь в карте вызова) диагностического мышления, лечебных и тактических мероприя­тий и логического соответствия всех компонентов ЛДП.

IV. Формулировка диагностического заключения (с учетом требований МКБ-10) также представляет многокомпонентный и многоэтапный мысли­тельный процесс, состоящий из 3-х основных компонентов, взаимосвязан­ных между собой (здесь помимо собственных – использованы материалы R.Riegelman):

1. выявления и оценки клинических и параклинических данных (симп-томокомплекс с выделением ведущих признаков) – К;

2. анализа развития клинической картины и причин заболевания (анам­нез приступа, нозологический анамнез) в динамике – АП;

3. самой болезни – Б (нозологической формы, совпадающей с призна­ками, указанными в пп.1-2), отраженной затем в диагнозе – основном, сопутствующего заболевания или синдромном.

V. Правило построения логического треугольника ЛДП (по В.А. Фиалко, 1991 г.)

Для лучшего восприятия и усвоения закономерностей “триединого принци­па” в принятии и документальном оформлении медицинских решений, а так­же для самоконтроля врач может воспользоваться “правилом построения ло­гического треугольника” (на бумаге или мысленно). Логический треугольник, являясь графическим выражением ЛДП, соответствует и 3-м сторонам (разде­лам) карты вызова: 1) лицевая – диагноз и тактика врача, судьба больного, 2) клиническая информация, 3) лечебные мероприятия и их эффективность.