- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
(Лекция)
Введение.
В лекции в контексте реформирования службы СМП РФ) – автором обобщен опыт системного подхода к разработке и применению на практике комплекса приоритетных организационно-методических технологий, улучшающих качество оказания СМП в условиях крупного промышленного города. При этом, использованы как собственные материалы автора, так и другие источники информации периодической и монографической литературы (всего 23 источника см. список литературы).
Значимость службы скорой медицинской помощи (СМП) – как одного из ведущих факторов национальной безопасности РФ ни у кого не вызывает сомнений. Так, например, в структуре устранимых потерь трудового потенциала населения, зависящих от уровня организации здравоохранения, на долю СМП – приходится 19 %. Но в тоже время, эффективность службы резко снизилась на фоне кризисных явлений в нашей стране и уменьшения объемов финансирования данного раздела здравоохранения - с 9 % до 6,7 %.
В настоящий момент СМП РФ, находится на завершающем этапе процесса реформирования, начавшегося 10 лет назад с выходом приказа МЗ РФ «О совершенствовании скорой медицинской помощи населению РФ» (№ 100 от 26.03.1999 г., и концепция развития системы здравоохранения РФ до 2020 г.). [Р.А.Хальфин, 2008]:
В ходе реформирования удалось решить некоторые из поставленных задач полностью (*) или частично(**):
(*)1. унификация моделей организации и оснащения станции СМП;
2. рост обращаемости населения на СМП с увеличением доли несвойственной для данной службы нагрузки до 20,0-40,0 % (т.н. «непрофильные» вызовы) в связи с неудовлетворительной организацией работы поликлиник с группой хронических больных;
3. возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям и увеличение больничной летальности;
4. недостаточное взаимодействие СМП с госпитальной базой и поликлиниками;
5. отсутствие единой системы мониторинга и управления СМП;
6.неэффективное использование дорогостоящих ресурсов;
(*)7.разработка единых унифицированных стандартов, протоколов оказания СМП, учитывающих ее этапы на основе алгоритмизации действий врача (фельдшера);
(**)8.неэффективная система тарификации и оплаты труда медицинских работников СМП, в том числе и на госпитальном этапе;
(*)9.несовершенство терминологической базы и отсутствие унифицированного словаря терминов СМП;
(**) 10. несовершенная система последипломной и, особенно, преддипломной подготовки специалистов СМП.
(**) 11. управление качеством ЭМП в т.ч. разработка глобальной комплексной системы информационной поддержки и контроля качества принимаемых решений врачом СМП.
Решение этих проблем (в т.ч. при участии авторов из г. Екатеринбурга) нашло отражение в периодической и монографической литературе, документах форумов врачей СМП РФ (2006, 2008 г.г.), 2-го всероссийского съезда врачей СМП (2007, 2008 гг.) и в Программе повышения эффективности службы СМП Свердловской области на 2004-2008 годы.
В работе представлены материалы изучения влияния приоритетных технологий организационно-методического характера на повышение эффективности функционирования службы СМП и ее взаимодействия с лечебно-профилактическими учреждениями в крупном промышленном городе. Изучены количественные и качественные показатели работы службы СМП (в сравнительном аспекте) за последние 5 лет (2004-2008 г.г.). Полученные результаты сопоставлялись с данными крупномасштабного исследования функционирования службы СМП Свердловской области [А.Б.Блохин с соавт.,2005].
Необходимость настоящей работы продиктована не только актуальностью проблем СМП, но и дефицитом аналитических материалов по данной теме в доступной литературе.
Показатели, характеризующие деятельность МУ ССМП г. Екатеринбурга представлены в таблице 1, а также в тексте лекции на основании данных статистического отдела МУ «ССМП».
Оценка каждого из показателей проводилась по отклонениям его величины от нормативов и стандартов МЗ РФ и (или) среднестатистического показателя для МУ ССМП г. Екатеринбурга.
№ п/п |
Показатели |
2004 |
2005 |
2006 |
2007 |
2008 |
По России |
1. ИП |
Обращаемость общая на 1000 жителей (с перевозкой) |
293 |
297 |
317 |
324 |
326 |
318 |
2. |
Кол-во выполненных вызовов (на 1000 обращений) |
251 |
254 |
259 |
260 |
256 |
320 –390 |
3. ИП |
Из них: - повторных (%)
|
2,1 |
2,3
|
2,3 |
2,9 |
2,7 |
3,9-2,4
|
4. ИП |
- непрофильных (%) |
25,0 |
|
|
|
28,0 |
20,0- 60,0 |
5. |
Отказано в вызове СМП (%) |
15,0 |
15,5 |
16,5 |
19,9 |
22,9 |
- |
6. |
Кол-во бригад на линии (в суточном исчислении) , из них: СБ |
85,5
20 |
85,5
20 |
85,5
20 |
85,5
20 |
86,5
20 |
76,0-88,0
21-24 |
7. |
Среднесуточная нагрузка на бригаду (кол-во вызовов) |
14,0 |
14,5 |
14,8 |
15,0 |
15,0 |
15,2 |
8 |
Коэффициент занятости (%) |
56,1 |
|
|
|
60,0 |
- |
9. |
Среднее время ожидания бригады в адресе (%) мин.) |
17,8 |
18,3 |
18,4 |
22,9 |
23,0 |
- |
10. |
Среднее время доезда (мин.) |
12,3 |
|
|
|
20,0 |
14,5 -18,5 |
11. |
Среднее время затраченное на 1 вызов (с госпитализацией) (мин.) |
36,6 |
36,8 |
38,9 |
41,0 |
41,0 |
38,0 -60 |
12. |
Профильность посыла спецбригад (%) |
85,0 |
85,0 |
85,0 |
85,0 |
85,0 |
75,6 -81,4 |
13. |
Догоспитальная летальность, из них: - в присутствии бригады %) - до приезда бригады (%) |
4400 0,8 8,2 91,8 |
4516
8,2 91,8 |
4277
7,7 92,3 |
3912
8,3 91,7 |
3917 0,8 7,3 92,7 |
3341
6,5 93,5 |
14. ИП |
Досуточная летальность (в %) |
0,6 |
- |
- |
- |
0,6 |
0-0,9 |
15. |
Расхождение диагнозов в группе госпитализированных больных (%) |
2,4 |
2,4 |
2,4 |
2,3 |
2,3 |
3,2-7,5 |
16. ИП |
Доставлено в стационары (к кол-ву вызовов без «П») (%) |
123530 31,8 |
116670 33,9 |
119235 34,4 |
127800 36,6 |
127621 37,4 |
20,0-40,0 |
17. ИП |
Отказано в госпитализации (%)
|
44,0 |
44,3 |
39,0 |
35,6 |
38,5 |
21,8-38,9 |
18. ИП |
Передано активных вызовов в поликлиники (%) |
66140
19,4 |
73468
21,5 |
76726
22,1 |
78739
21,9 |
73806
21,1 |
- |
19. |
Кол-во ЭКГ, переданных ВБ в ДКП
|
- |
376 |
2218 |
2808 |
3925 |
- |
Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности станции скорой медицинской помощи г. Екатеринбурга за 2004-2008 годы*1
___________________
* Таблица составлена при участии к.м.н. Ф.Д. Ваисова
ИП - интегральные показатели - содержат важную информацию, характеризующую не только уровень работы станции СМП, но и уровень организации здравоохранения в данном районе.
Структура организации службы СМП в г. Екатеринбурге (численность населения 1 354,4 тыс. чел.) имеет свои особенности.
В 2007 году произошла реорганизация Унитарного предприятия «Санавтотранс», обеспечивавшего станцию СМП санитарными автомобилями, с переподчинением его главному врачу «МУ ССМП».
МУ «Станция скорой медицинской помощи имени В.Ф.Капиноса» имеет 11 подстанций, расположенных в 7 районах города, работающих по районно-зональному принципу. На подстанциях базируется 86,5 выездных бригад в суточном режиме (в 2004 г. – 85,5 ВБ). Из них 55,5 (64,1 %) (в 2004 г. – 54,5) врачебные выездные бригады (ВВБ). Удельный вес специализированных бригад (СБ) – 23,2 %, фельдшерских бригад (ФВБ) – 12,7 %. С 2006 года наблюдается стабилизация в укомплектованности врачами ВБ и увеличение притока фельдшеров (120 человек), что не в последнюю очередь связано с реализацией национального проекта «Здоровье». В составе специализированной службы работает экспертная службы терминальных состояний. В 2006 году организована гемотрансфузиологическая бригада.
Таким образом, в Екатеринбурге действует «трёхуровневая смешанная» модель организации и оснащения выездных бригад СМП. Радиус обслуживания: - 5-15 км. Оперативное управление ресурсами и информацией, (в т.ч. управление потоками госпитализации через бюро госпитализации) осуществляется на основе сплошной компьютеризации рабочих мест и внедрения системы автоматизированной диспетчерской (ADIS).
В 2005 году на центральной подстанции МУ «ССМП» организован круглосуточный дистанционно-консультативный пост (ДКП). Врачи кардиологи осуществляют консультативную помощь, главным образом, фельдшерским бригадам в расшифровке ЭКГ, переданной с места вызова при помощи карманного кардиографа с дистанционным устройством.
Госпитальная база 2-х этапной системы СМП представлена 12 многопрофильными стационарами (из них 5 детских, 7 – для взрослых больных). От 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией, нуждающихся в квалифицированной неотложной медицинской помощи, сконцентрировано в 17 центрах (из них 5 детских) специализированной ЭМП.
Из 26 показателей, взятых для анализа (характеризующих работу СМП за 2004-2008 гг.), в 50 % из них изменений не произошло, и положение стабилизировалось, в остальных случаях выявлена тенденция к положительной динамике - в 25 % и к отрицательной - в 25 % .
Обращаемость населения на ССМП в 2008 г. составила: 326,3 (в 2004 г. - 293,4) на 1000 населения, а количество выполненных вызовов (в % к количеству обращений) - 78,5 (в 2004 – 85,6). Тенденция к уменьшению количества выполненных вызовов связано с уменьшением числа перевозок
( c 10,7% до 7%) и, частично, с увеличением количества отказов в вызове СМП на этапе диспетчерской службы - 16,9 % (в 2004 -15.5 %).
Изменений в структуре обращаемости практически не произошло.
Объем госпитализации больных в неотложном порядке составляет из всего количества вызовов 34,8 % (38,3 %). Отказы в госпитализации - 38,5 % (44,0 %).
Показатели летальности (в динамике в сравнении с 2004 годом):
- общая летальность - 1,3 % (в 2004 г. - 1,2 %);
- своевременность выезда на летальные случаи - 91,4% (93,5 %); доля спецбригад в вызовах на летальные случаи - 63,0 % (69,0 %); досуточная летальность - 0,6 % (0,6 %).
СМП оказана (в расчете на 1000 случаев) в среднем 256 больным (в 2004 г. - 251).
Поскольку уровень функционирования СМП почти в 40 % обусловлен причинами организационного плана, то и решающая роль в оптимизации ЭМП должна принадлежать организационно-методическим мероприятиям. Этим целям служат следующие приоритетные формы и методы, обеспечивающие эффективность функционирования СМП (разработанные и утвержденные как на общероссийском, так и региональном уровнях) - по разделам службы СМП, указанные в таблице 2.
Определение и характеристика перечисленных организационных форм и методов и их результативность представлены в таблице 2.
Таблица 2.
Характеристика приоритетных методов и форм совершенствования качества оказания ЭМП в МУ ССМП г. Екатеринбурга *
№ п/п |
Определение метода |
№ п/п |
Результативность |
Индексация степени влиятельности метода (в убывающем порядке) | ||
|
|
|
|
I |
II |
III |
(*)I.
*1.1 |
Организация рациональной работы службы. Разработка наиболее эффективной модели службы СМП, ориентированной преимущественно на врачебный уровень укомплектования и объема оказания ЭМП, как в крупном промышленном городе и так в сельской местности
|
1.
2.
3. |
ВВБ – 55,5 (64,1 % к общему числу ВБ )
СБ – 20 (23,2 %), профильность -85 %, доля в выездах на летальные случаи- 63 % ФВБ – 11,0 % (увеличение объемов оказания помощи, преимущественно П и травмы). |
+ |
|
|
(*) 1.2 |
Совершенствование процессов оперативного управления ресурсами и информацией СМП на основе компьютеризации рабочих мест в диспетчерской, алгоритмизации опроса вызывающих и анализа информации. |
1.2 |
Обеспечение компьютеризации рабочих мест в диспетчерской -100 % - точность определения повода вызова возросла с 44 % до 60 % - определения профиля посыла ВБ возросла с 61,0% до 85 %
|
+ |
|
|
(*) 1.3 |
Совершенствование управления потоками госпитализации ургентных больных всех профилей на СМП г. Екатеринбурга - организовано бюро госпитализации. |
1.3 |
Сбалансированы потоки плановой и неотложной госпитализации в пользу «неотложной». Количество необоснованных перевозок по направлению ЛПУ сократилось в 2.5 раза (с 24,4 % до 9,0 %) - уменьшения количества больных доставленных на госпитализацию на 3,0 %
|
+ |
|
|
*1.4 |
Взаимодействие СМП с амбулаторно-поликлинической службой: -Определение принципа разделения функций при оказании медицинской помощи между СМП и поликлинической службой, с учетом тяжести повода независимо от места поисшествия. -Определение методов и форм порядка взаимодействия 2-х служб догоспиталь-ного этапа, в т.ч. перечня «непрофильных вызовов»; -уточнение показаний к назначению активных вызовов участковым врачам.
|
1.4 |
Стабилизация: -обращаемости непрофильных больных: в пределах 30,0 % - 28,0 % -количества назначения активных вызовов (А) в поликлиники: 19,4 %-21,1 %.
|
|
+ |
|
II. *2.1
|
- Оптимизация лечебно-диагностической деятельностью ВБ. С целью прогнозирования, предупреждения и минимизации диагностических и тактических ошибок - разработаны: -«рабочая классификация факторов способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок»;
|
2.1 |
-уменьшение и стабилизация (%): - диагностических ошибок: 8,2- 2,3%, -тактических:22,5-12,0 % -уменьшение влияния организационных дефектов на происхождение медицинских ошибок (чаще тактических): 25,0-13,7 % -летальность в АСМП: 1,7-0,6 %; |
+
+ |
|
|
*2.2. *2.3.
|
Методика поисковой работы -«универсальные алгоритмы» принятия медицинских решений при осуществлении лечебно-диагностического процесса выездными бригадами СМП, включающие: а).концепцию распознавания неотложных заболеваний в I (острой) стадий; б).концепцию организации тактики ВБ, включает безопасную транспортировку в).концепцию триединого принципа осуществления ЛДП на догоспитальном этапе). г).поисковую работу – оперативное выявление и устранение дефектов в оказании ЭМП больным оставленным ВБ дома с нераспознанными жизнеопасными заболеваниями на всех этапах СМП.
|
|
Число случаев нераспознанных инфарктов миокарда сократилось в 2,7 раза, острого живота в 1,5 раза. |
+
|
|
|
III. *3.1.
|
Комплексная система (ИПР) информационной поддержки решений врача (фельдшера) ВБ, врача-эксперта (основанием для которой, является методологическая оснастка медперсонала в виде Стандартов и других документов, регламентирующих работу СМП) ИПР включает все формы и методы, обеспечивающие получение медперсоналом набора современных методов теоретических и практических знаний в разных формах в области ургентной медицины. |
|
|
+
|
|
|
(*) 3.2
|
Додипломная подготовка будущих врачей на цикле СМП для студентов V курса лечебного факультета УГМА (совм. С В.И.Белокриницким)
|
|
|
|
+ |
|
(*) 3.3
|
Последипломная подготовка в интернатуре СМП. |
3.3 |
Качество знаний по СМП врачей интернов (по данным компьютерного тестирования) в начале интернатуры и в конце соответственно:34-60 баллов.
|
|
+ |
|
IV.
4.1.
*
*
*
|
Управление качеством оказания ЭМП выездными бригадами. Основополагающими методами управления качеством ЭМП являются нижеследующие: - контроль эффективности лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров. Формы контроля: -систематическое проведение учета и анализа диагностических и лечебно-тактических ошибок на подстанциях, и отделом статистики -поисковая работа (см. раздел IIIп.п.) -анализ повторных вызовов -контроль знаний мед персонала (различные виды аттестации врачей и фельдшеров в т.ч. с помощью ЭВМ-программ. |
4.1 |
Наблюдается интенсификация в частоте проведения мероприятий контроля, экспертизы и разбора медицинских ошибок в (2 раза). Более подробную информацию см. в разделе II.
|
|
|
+ |
*4.2
*4.3.- 4.4.
|
Экспертная оценка медицинских ошибок врачей и фельдшеров (ЭМО): -сформирована система для проведения экспертизы лечебно-диагностической деятельности врачей и фельдшеров СМП. Она включает институт врачей экспертов, осуществляющих разбор и оценку выявленных дефектов ДЛП на всех этапах оказания ЭМП ВБ (5). организационных уровней). Экспертная работа проводится на основе 4-х видов экспертных моделей (ЭМ) разбора дефектных случаев и является частью и одной из форм ИПР ВВБ .
|
4.2
4.3
4.4 |
Разработана методика и шкала определения 2-х показателей: -коэффициент неадекватности объема ЭМП-КНОП. -коэффициент неэффективности ЭМП-КНЭП. Динамика средней величины коэффициента КНЭП: 15,3 % (2002 г.) (+). 13,5 % (2001 г.) (-). при условном нормативе < 10 %.
|
|
|
+ |
V. * 5.1
|
Этико-деонтологические и правовые проблемы в работе медперсонала С целью минимизации этико-деонтологических ошибок в работе медперсонала СМП, объективизации и унификации экспертной оценки ошибок – разработаны критерии и методика экспертной оценки этико- деонтологических ошибок.
|
* 5.1
|
-Положительное влияние экспертной работы на качество лечебно-диагностической деятельности более подробно отражено в предыдущих разделах таблицы 2 (I, II).
|
|
+ |
|
* 5.2 |
Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе.
|
* 5.2 |
Для решения проблемы разработаны методические рекомендации: «Основные принципы и правила обеспечивающие соблюдение прав пациентов при оказании ЭМП на догоспитальном этапе». - Динамика частоты нарушений деонтологических и юридических норм: 25,0% - 5,0 %.
|
|
+
|
|
** Таблица 2. Составлена при участии к.м.н. Ф.Д.Ваисова
Примечание 1: в разделе 2.1.указаны результаты совокупного воздействия методов на ЛДП.
Примечание 2: результаты совокупного воздействия применяемых методов на эффективность функционирования службы СМП, указанные в разделах III, IV, V, - конкретизированы в разделах I-II, (таблица 2).
Примечание 3: перечисленные методы и формы – относятся к т.н. «методологической оснастке» медперсонала СМП (наш термин), не уступающей по своему значению медицинскому оснащению ВБ.
Примечание 4: знак * относится к методам и формам, разработанным в полном объеме впервые авторами МУ ССМП г. Екатеринбурга. Знак (*) обозначает частичное участие авторов.
Выводы:
1.Полученная информация свидетельствует об эффективности, выбранных базисных форм и методов, направленных на повышение результативности работы службы СМП в городе Екатеринбурге в условиях ограниченного финансирования, без дополнительных затрат.
2.В основе разработки и выбора комплекса технологий лежат следующие закономерности:
- Системный анализ и определение перспективности метода.
- Комплексный подход в определении совокупного влияния метода (ов) на происходящие процессы
- Универсальность.
- Принцип типологии (ранжирования), применяемый для объективизации и сравнительной оценки результативности технологий.
3.К наиболее значимым по степени результативности из 16 представленных методов следует отнести:
10 методов - I степени (1.1., 1.2.,1.3., 2.1.,2.2.,2.3., 3.1.,3.3., 4.1., 4.2.)
4 метода - II степени (1.4., 3.2., 5.1.,5.2.)
2 метода -III степени (4.3.,4.4.).
Приведенные результаты не оставляют сомнений, не только в возможности практического осуществления, но и в высокой эффективности базисных методов для решения основополагающих проблем развития службы СМП, на современном этапе.
Большинство из них являются приоритетными авторскими разработками, которые в известной степени восполняют существующие пробелы в разделе «тактической медицины».
Методические подходы доказали свою жизнеспособность при многократных апробациях не только в г. Екатеринбурге и Свердловской области но и в других регионах РФ (более 20 городов).
Убедительным подтверждением сказанного является тот факт, что представленные материалы нашли отражение в 2-х руководствах по СМП Всероссийского уровня, утвержденных МЗ РФ, в документах 2-х Всероссийских съездов и 7-й конференций по проблемам СМП, и получили высокую оценку специалистов головных медицинских учреждений: НИИ СМП им. Н.В. Склифосовского (Москва), НИИ СМП им. И.И. Джанелидзе (СПб), НПЦ ЭМП (Москва).