- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
(Приказ МЗ СССР № 404 от 20.05.88 г.)
Новообразования.
Болезни крови (без гемофилии).
Хронический алкоголизм.
Миокардиодистрофия.
Ревматизм.
Артриты.
Гипертоническая болезнь (вне криза).
8. Постинфарктный кардиосклероз, атеросклеротический кардиосклероз без стенокардии.
Нарушения ритма (постоянные формы).
Распространенный атеросклероз.
Хроническая цереброваскулярная недостаточность (кроме СРПА).
Хроническая сердечная и легочно-сердечная недостаточность.
Хронические и острые простудные болезни органов дыхания, кроме всех случаев острой пневмонии, ОДН и острых ларингитов у детей.
Хронические болезни органов желудочно-кишечного тракта.
Хронические гинекологические заболевания (в т.ч. альго – дисме-норрея).
Нейроциркуляторная дистония.
Радикулиты и другие хронические заболевания периферической нервной системы (кроме случаев острой герпетической инфекции Н. С. с выраженным болевым синдромом).
Хронические болезни мочевыводящих путей.
Хронические болезни прямой кишки.
Иная патология, не относящаяся к компетенции СМП. Примечание. В том числе сюда относятся и необоснованные вызовы СМП, обусовленные дефектами в работе поликлиник (см.табл.2,п.2.3.)
Однако, есть варианты, когда проблема решается иначе. Так, на ССМП г.Санкт-Петербурга при разделении функций между “скорой” и “неотложной” помощью в ведение поликлиник были переданы не только “непрофильные” вызовы, но и “квартирная” экстренная помощь. [В.Г.Апанасенко с соавт., 1989; В.Н.Налитов, 1999; А.А.Карпеев, 1999]. Таким образом, создана при поликлиниках, по сути дела, параллельная служба “неотложной помощи”, объединившая под одной “крышей” разные функции и разные потоки обращаемости. Пример не типичный, а вариант не приемлемый для большинства городских и сельских СМП и поликлиник.
Примечание. По имеющейся информации, Комитет по здравоохранению г.С.Петербурга, учитывая отрицательный 15-летний опыт оказания ЭМП двумя раздельными службами (ССМП – улица, поликлиническая «неотложка» -квартиры), принял решение о реорганизации 2-х названных служб с возвратом к старой форме и воссоединении уличной и квартирной помощи в рамках Станции СМП в 2003 !).
Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
Углубленное изучение истории вопроса, и имеющийся опыт «реорганизации» 2-х служб догоспитального этапа [Ю.Н.Кудрявцев, В.Ю.Шило, 1989; А.Ю.Шапошников, М.А.Кириченко, В.А.Фиалко, 1995 и др.] показывают, что в соответствии с историческими и местными традициями в “провинции” не делят экстренную помощь по месту происшествия – на “уличную” и “квартирную”. Так, в г. Екатеринбурге с 1951 г. на случаи с экстренными поводами выезжают бригады СМП, независимо от места происшествия. Для непрофильных больных предусмотрены (подвергающиеся периодической “реорганизации”) пункты продленного приема на дому – ППНД (по старой терминологии – “неотложка”). Все попытки сломать оправдавшую себя систему (а их было 4 за последние 40 лет) - кончались неудачей с негативными последствиями для больных и для обеих служб догоспитального этапа. Вследствие организационной “неразберихи” и подмены функций то одной, то другой службы догоспитального этапа, для “скорой” это оборачивалось увеличением объема обращаемости за счет “непрофильных” больных (при упразднении ППНД). Для поликлиник – передачей им несвойственных функций оказания экстренной (“неотложной”) помощи на квартирах. Создание параллельной службы экстренной помощи (как это сделано в С.Петербурге в 1988г.) ложилось тяжелым бременем на руководителей в организационном и финансово-экономическом отношениях, и на участковых врачей – профессионально неподготовленных и не оснащенных для оказания экстренной помощи.
И сейчас, когда вновь официально поставлен вопрос “о четком разделении функций “СМП” и “НМП””, т.е. опять о реорганизации 2-х служб догоспитального этапа (в 5-й раз) просчеты начинаются уже на этапе обсуждения проблемы. Делаются не те акценты, оппоненты не понимают друг друга, т.к. говорят на разных языках, не берутся во внимание базовые разработки, опыт и ошибки предшественников [Протокол заседания дискусси-оного “Круглого стола” юбил. науч. практ. конф. Екатеринбургской СМП, 1998; В.Зайцева, 1999; И.Б. Улыбин, 1999; А.А. Карпеев, 1999 и др.].
В основе неуспехов реформаторов упомянутых служб ДГЭ лежат две ошибки. 1 ошибка – “терминологическая” – не принимается во внимание тождественность терминов “скорая” и “неотложная” помощь (J.R.Hengers, 1990)/ Неосведомленность или игнорирование исторических обстоятельств появления термина “неотложная” помощь у нас в 20-х годах XX столетия. Тогда, наряду со станциями “скорой помощи”, в силу их маломощности, была создана в городах параллельная служба в виде “пунктов неотложной помощи” при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин “неотложная” (жаргонное выражение “неотложка”) был введен, как условное обозначение новой службы, для отличия от СМП. После передачи всей экстренной помощи (уличной и квартирной) в 30-40-х годах станциям скорой помощи, упразднения службы экстренной помощи при поликлиниках и организации “пунктов медицинской помощи на дому (ППНД)” – для больных с не жизнеопасными заболеваниями, за ними закрепилось старое название (“неотложка”). С тех пор разница между терминами “скорая” и “неотложная” имеет только историческое значение. 2 ошибка – методологическая: К разделению функций между двумя службами догоспитального этапа – СМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями подходят не с позиций определения тяжести повода (жизнеопасное состояние), а с позиций определения, прежде всего, места происшествия (улица или квартира). Такое смещение акцентов противоречит и задачам СМП, сформулированным в доктрине “скорой помощи”, и во всех приказах МЗ и Положениях о работе станций скорой помощи, включая Новый приказ МЗ России, 1999 г. [17]. В названных документах оказание скорой медицинской помощи при жизнеопасных состояниях отнесено к основной функции службы СМП, независимо от места происшествия (улица или квартира). Научно обоснованный подход к проблеме разделения функций между СМП и поликлиническими учреждениями целесообразно строить на принципе разделения больных на 2 категории: 1) с жизнеопасными заболеваниями (функция СМП независимо от места, откуда обратился больной); 2) с заболеваниями, не представляющими угрозы для здоровья и жизни больного (функция поликлиник и “пунктов помощи на дому” – ППНД, старое название “неотложка”). Эти положения взяты нами из приказа МЗ СССР N 404, 1988 г. Приказ сыграл прогрессивную роль, внеся ясность в принципы организации медицинской помощи на догоспитальном этапе. Именно тогда были восстановлены в правах, упраздненные ранее, “Пункты медицинской помощи на дому” – ППНД в вечернее и ночное время. Наконец, был решен вопрос о разделении функций СМП и поликлиник по оказанию помощи экстренным и не экстренным больным. Таким образом, пресловутая “неотложная помощь” была отделена от “скорой “ и передана поликлиникам в виде ППНД. Внесена ясность и в терминологию: термин “неотложная” помощь – исключен из названия, как станции “скорой помощи”, так и пунктов медицинской помощи. Что и соответствует истинному пониманию и требованиям Приказа МЗ № 404 от 1988 г. (положения которого не отменены в Приказе МЗ № 100, 1999 г. – см. приложения 5 и 8) о разделении функций между ССМП и амбулаторно-поликлиническими учреждениями. Важность данного принципа организации 2-х служб ДГЭ – подчеркнута и в учебном пособии: “Основы организации СМП” (Т.А. Пантелеева, А.А. Бойков, А.З. Ханин, С.Петербург, СПб МАПО, 2001, стр.6).Действенность приказа N 404 (который, например, в Уральском регионе был выполнен почти повсеместно), можно проследить по показателям обращаемости населения на ССМП г.Екатеринбурга: интенсивный показатель снизился с 278,4 (в 1988) до 252,1 (в 1995), а по стране (исключая столичные города) с 314,8 (1987) до 298,5 (1994). В основном, за счет “очищения” потока обращаемости от “непрофильных” больных, при почти не изменившейся численности населения [Наши данные, 1988-1995]. Об этом же говорят и данные МЗ РФ: в 1994 г. отмечено сокращение вызовов по поводу хронических заболеваний на 1,1% [Совершенствование оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению РФ на 1995-1996: целевая федер. программа, М, 1994].
Поскольку все точки над i расставлены в упомянутом документе, и есть положительный опыт решения данной проблемы с учетом региональных условий, предлагается использовать его службам ДГЭ и в новых условиях. А за дефекты в работе (см. табл.5) каждая служба должна нести не только административную, но и экономическую ответственность (или, наоборот, иметь возможность материального стимулирования медперсонала за хорошую работу) на основании “Договора об экономических отношениях”, заключенного между ССМП и ЛПУ [В.Г.Апанасенко, В.А., Максимов, 1989], что и необходимо предусмотреть в новых минздравовских документах при реформировании указанных служб.
Таблица 5