2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)

Повсеместное возрождение интереса к скорой медицинской помощи на протяжении ближайших 5-ти лет, как со стороны организаторов здраво­охранения, так и клиницистов, связанных с ургентной медициной, обус­ловлено обостренной потребностью преобразований службы СМП в сов­ременных условиях. Это второй «ренессанс» за последние 45 лет (первый имел место в конце 50-х годов XX столетия и длился 10 лет). Преобра­зования в системе СМП немыслимы без параллельного совершенствова­ния организации двух этапов оказания экстренной медицинской помощи: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их преемственной и взаимо­терпимой работы.

В настоящей работе проанализированы не только первые итоги про­водимой реформы службы СМП, но и некоторые тенденции, влияющие (одни напрямую, другие подспудно) на формирование эффективного вза­имодействия двух основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП), как специализированной, так и неспециализированной.

Подведены итоги I периода реформыСМП, начатойв 1999г. и более всего коснувшейся ДГЭ. Определены основные позиции и направления дальней­шего развития службы ЭМП, нашедшие отражение в решениях четырех все­российских конференций СМП (2000-2003) и в Решении Коллегии МЗ РФ от 24.12.2002 г. Выдвинута концепция об экстренной медицинской помощи как «едином специфическом организационно-технологическом комплексе», включающем в себя два этапа: догоспитальный и госпитальный. Наметились и основные тенденции развития двухэтапной системы оказания СМП.

Положительные тенденции: сближение двух этапов и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических задач на основе обобщения опыта; разработка новой концепции «больницыскорой медицин­ской помощи» (БСМП) с учетом прошлых ошибок; концентрация в специ­ализированных центрах ЭМП больных с тяжелой ургентной патологией; организация управления потоками госпитализации больных в неотложном порядке; возврат к неотложной профилактике на ДГЭ.

Из отрицательных тенденций заслуживают внимания три взаимосвя­занных явления: увеличение частоты вызовов фельдшеров на врачебные вызовы с оказанием неотложной помощи в ограниченном (фельдшерском) объеме (по данным разных авторов с 10% до 30% и 50% в крупных горо­дах); возрастание доли госпитализированных пациентов по неотложным показаниям в 3 раза и увеличение нагрузки на медперсонал приемных от­делений БСМП, причем за счет гипердиагностики: в 25-32% случаев (при хирургических заболеваниях) и в 12-14% случаев у больных терапевти­ческого

_______________________

*Опублик. в соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым.//Скорая мед. помощь. – 2003-4 г., № 3. с. 15-17.

профиля. В то же время, по нашим данным, прослеживается и другая тенденция: увеличение количества выездов на повторные вызова к пациентам, получившим отказ в госпитализации, и повторная их доставка в те же стационары (в 63,8% случаев). Среди факторов, препятствующих эффективному взаимодействию двух ос­новных структур ЭМП, помимо финансово-экономических трудностей и орга­низационных помех, выделяется приверженность к некоторым предрассудкам.

Одним из таких живучих предрассудков является так называемый «до­минантный синдром» (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господству­ющий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) госпи­тального этапа и вторичность (второстепенность) догоспитального звена.

Исторически ДС обусловлен тем, что первая станция СМП (1881 г., Вена) появилась на много веков позднее, чем первые больницы. Таким образом, ис­торическое и хронологическое первенство принадлежит госпитальному этапу (что является «питательной средой» для чувства превосходства).

Не исключено, что здесь кроются причины до сих пор неразрешенных проблем двухэтапной системы СМП, неизученность особенностей экстрен­ной медицинской помощи (ЭМП) на ДГЭ и ошибки в реорганизации, допу­щенные ранее (многократная реорганизация «неотложной» помощи, объ­единение станций и больниц СМП в крупных городах и др.).

Несостоятельность и вредность предрассудка стала очевидной, когда ус­тоявшуюся традицию «первичности» стационарного звена нарушил проф. Б.П. Кушелевский. Начав реорганизацию устаревшей системы оказания экстренной медицинской помощи больным с инфарктом миокарда, он впер­вые в мировой практике выдвинул идею создания специализированных кардиологических бригад на ДГЭ (1956), организованных в Санкт-Петер­бурге (Ленинграде) в 1958 г., в Свердловске в 1960 г., в Москве в 1961 г., а затем и в других промышленных центрах. Так был создан прецедент двух-этапной преемственной системы специализированной ЭМП. По этой схеме: вначале специализированные бригады СМП, а затем специализированные отделения стационара, ставшей классической, в Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные центры ЭМП.

В настоящее время в Екатеринбурге функционирует двухэтапная систе­ма ЭМП (как специализированная, так и неспециализированная) со сле­дующей структурой. Догоспитальный этап: выездные бригады – 81, из них 19 специализированных. Госпитальный этап: многопрофильные стациона­ры – 12, из них 5 детских и 7 «взрослых», выполняющих роль БСМП.

Госпитализация больных, нуждающихся в специализированной ЭМП, осуществляется в 17 центров (из них 3 детских). В 2002 г. удельный вес больных, доставляемых в стационары бригадами СМП, составил 36,7% от общего количество вызовов (без перевозок). В специализированных цен­трах СМП сосредоточено от 72% до 100% больных с тяжелой ургентной патологией. Управление потоками госпитализации с 1985 г. осуществляет бюро госпитализации СМП. Накоплен опыт взаимодействия станции СМП не только с госпитальной базой и поликлиниками, но и с научно-клини­ческими учреждениями и некоторыми промышленными предприятиями, выпускающими медицинскую аппаратуру (при координирующей роли ка­федры токсикологии и СМП УГМА), что приобрело форму своеобразного научно-практического и организационно методического объединения.

Таким образом, анализ наметившихся преобразований СМП и опыта оказания ЭМП в Екатеринбурге свидетельствует о перспективности вы­бранного направления.