3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе 

В настоящей работе, отражающей наш 25-летний опыт исследования тактических проблем, представлена разработанная нами версия тактической до-ктриныв виде «Основ организации тактики выездных бригад» и результаты ее внедрения в практику. Эти положения изложены в 30 опубликованных научных работах, в том числе и в трех монографиях (1996, 2001, 2002).

Анализу подвергнуты 1345 случаев дефектов оказания СМП врачами и фельдшерами Городской станции СМП Екатеринбурга за 1981-2001 гг.

Установлено, что удельный вес тактических ошибок в разные годы со­ставил 30-22,5%, что в 3,7-2,8раза превышает средний показатель диагнос­тических ошибок в группе госпитализированных больных. Среди причин тактических ошибок преобладают случаи недисциплинированности (36-23,0%), недостаточности знаний по вопросам тактики (30-20,3%) и органи­зационного характера (25,5-13,7%).

В результате исследования удалось сформулировать такие понятия, как «тактика СМП» и «тактическая медицина»; конкретизировать мероприя­тия, составляющие основу общей тактики выездных бригад, и выделить две группы тактических мероприятий: 1-я группа – менее сложные, на фоне штатных ситуаций; 2-я группа – при кризисных ситуациях.

Сформулированы определения: тактической ошибки; состояния нетранс­портабельности; разработаны критерии нетранспортабельности и принципы прогностической оценки состояния больного перед транспортировкой.

Удалось внести ясность в вопрос о приоритетности тактики при оказа­нии СМП на улице; в криминальных (или социально опасных) случаях, при катастрофах; разработать принципы и пути осуществления лечебно-диагностических и тактических мероприятий (универсальные алгоритмы).

Внедрение результатов исследования в практику позволило снизить удельный вес тактических ошибок (на 7,5%) и летальность при транспор­тировке врачами линейных бригад (в 2 раза).

Разработанные и апробированные на Городской станции СМП Екате­ринбурга и Свердловской области принципы и методы принятия тактичес­ких решений могут рассматриваться как часть тактической доктрины СМП.

Универсальность алгоритмов принятия медицинских решений повышает возможности и для совершенствования оказания межэтапной преемствен­ной ЭМП.

3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических

И ТАКТИЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ^

Учитывая разнохарактерность как самих тактических мероприятий (Т.М.), так и обстоятельств, в которых они осуществляются, целесообраз­но условно их подразделить их на 2 группы по степени тяжести принятия решений: I группа – менее сложные Т.М. (на фоне сложных ситуаций); II группа – более сложные Т.М. (на фоне «кризисных» ситуаций).

Освещение принципов и методических подходов к практическому осу­ществлению выездными бригадами СМП тактических мероприятий I и, особенно, II группа сложности, было бы неполным без разбора (хотя бы краткого) и анализа тех «кризисных» ситуаций, которые, во-первых, со­здают трудности в принятии адекватных медицинских решений на ДГЭ и, во-вторых, предопределяют приоритетность тактики в поисках выхода из создавшегося критического положения.

Перечень (2). Кризисные ситуации, осложняющие принятие диагностичес­ких и тактических решений на ДГЭ.

1. впервые возникшие приступы и припадки;

2. внезапные заболевания и несчастные случаи, возникающие на улице, производстве, общественных местах;

3. сомнительные случаи, когда диагноз неясен;

4. повторные вызовы к одному и тому же больному;

5. жизнеопасные осложнения, возникшие у больных в санитарной ма­шине при транспортировке;

6. аварии и катастрофы с большим количеством жертв;

7. криминальные и социально опасные случаи;

8. заболевания у детей до 3-х месяцев жизни;

9. перетранспортировка больных из одного медицинского учреждения в другое;

10. безрезультатный вызов (в т.ч. выезд к трупу);

11. попутный вызов.

В кризисных ситуациях создается обстановка настолько затрудняющая и осложняющая деятельность медицинского персонала на вызове, что это нередко сказывается на качестве принимаемых лечебно-диагностических и тактических решений.

Результаты многолетних исследований о влиянии различных факторов на происхождение ошибочных медицинских решений врачей и фельдше­ров СМП – дали нам основание разработать «Рабочую классификацию факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок» (В.А. Фиалко, 1991-1996), в которой «кризисные» ситуации вы­делены в особую группу (II-1) под названием «Ситуационные факторы». Они встречаются в ј случаев среди факторов II группы.

Перечисленные ситуации, каждая в отдельности или объединенные в группы однотипных обстоятельств, имеют свою специфику, сходство и раз­личие.

Так, ситуации – 1), 2), 3), 8) – объединяет недостаточность имею­щейся клинической информации о болезни или отсутствие возможности получить ее в необходимом объеме для установления диагноза.

NВ! В этих условиях, когда добиваться установления диагноза (даже предположительного, не говоря уже о точном) не столь значимо или невозможно, – важнее для судьбы больного направить усилия на вы­бор адекватного тактического решения и незамедлительно госпитали­зировать его в стационар согласно предположительному диагнозу, во избежание тяжелых последствий для больного и юридической ответс­твенности для врача.

Ситуации – 5), 6), 7), 9) – отличаются от предыдущих, прежде всего тем, что диагноз в этих случаях большей частью не представляет особых трудностей, ибо подсказан характером ситуации или поведением больного (ситуация 5, 6, 7), либо он известен медработнику СМП, поскольку уста­новлен врачом предшествующей бригады, или другого медицинского этапа (ситуация 9). В связи с чем на первый план здесь выдвигаются проблемы, связанные с принятием правильных тактических решений. Наиболее ха­рактерными условиями, создающими почву для неверных решений в ситу­ациях 5), 6), 7) являются следующие: 1) жесткий цейтнот; 2) стрессовая обстановка; 3) пространственный фактор (ограниченное пространство в санитарной машине или, наоборот, работа бригады в условиях разбросан­ности пострадавших при крупных авариях и катастрофах).

При криминальных и социально опасных случаях (7), в ситуациях «безрезультатный» (10) и «попутный» вызов (11), а также при перетран­спортировке больных (9) из одного медицинского учреждения в другое индекс риска возникновения ошибок возрастает ещё и вследствие комби­нации различных дополнительных факторов, прежде всего психологичес­кого и юридического характера в сочетании с этико-деонтологическими моментами.

И, наконец, о повторных вызовах (ситуация 4). Это широко известное в кругах СМП понятие, означающее повторный вызов к одному и тому же больному в течение 24 часов (после первого посещения СМП). Прове­денный нами анализ повторных вызовов (1996), выявленных с помощью компьютерной техники показал, что при весьма незначительном удельном весе (всего 2,0% от всех вызовов СМП), они занимают одно из веду­щих мест по частоте как тактических ошибок у врачей СМП – 21,0%, других ЛПУ – 19,2%, так и диагностических погрешностей, хотя пос­ледние встречаются значительно реже (7,7% – 9,6%). Среди причин а по­ловине случаев всех ошибок наблюдается недооценка рецидивирующего (на коротком промежутке времени) течения неотложного заболевания или неэффективность проводимой экстренной терапии и другие дефек­ты бригад СМП или врачей смежных этапов. Имеют место и моменты психологического характера, расхолаживающие и притупляющие внима­ние врачей (в частности вызовы к уже известным длительно болеющим пациентам с хроническими заболеваниями). Следовательно, учитывая не­предвиденные, часто неблагоприятные, исходы при повторных вызовах – единственно правильным тактическим решением здесь является доставка больного в стационар для наблюдения или госпитализации, независимо от предположительного диагноза.

Таким образом, знание специфики кризисных ситуаций («ситуацион­ных факторов») – дает ключ к выбору наиболее рациональных и (или) приоритетных решений для каждого конкретного случая, уменьшая риск возникновения диагностических и тактических ошибок медицинского пер­сонала на догоспитальном этапе.