- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
III. Методика определения статистических уровней.
Нулевой уровень (0). Полное совпадение диагноза и тактики. Первый уровень (I).
1.Первый уровень А: Врач (фельдшер) допустил диагностическую ошибку (при правильной тактике), которая была установлена уже на этапе приемного отделения и подтверждена в стационаре (госпитализация в отде ление в соответствии с профилем патологии, хотя и с неверным диагнозом, как правило, связанным с гиподиагностикой).
Первый уровень Б: Диагноз врача скорой помощи совпал с диагнозом приемного отделения, но не совпал с выписным, а также, если больной был госпитализирован в отделение другого профиля. Примеры: диагноз СМП «Острый аппендицит», диагноза п/о – тот же, выписной: «Спаечная болезнь» или «О. аппендицит» – «Правосторонний андексит» (Гипердиагностика).
2.Второй уровень (П). В результате проведения дифференциальной диагностики врач (фельдшер) не смог остановиться на каком-либо одном диагнозеи выставил два (в пределах одной патологии или конкурирующих заболеваний).
Второй уровень А: При совпадении одного из диагнозов и тактики. При несовпадении обоих диагнозов и тактики – Ш. Если совпали оба диагноза и тактика госпитализации – уровень 0.
3.Третий уровень (Ш). Предусматривает полное несовпадение между диагнозом направительным, адресной госпитализацией (тактика) и выписным диагнозом.
Данная эрологическая система позволяет определить не только уровень, сложности диагностики, но и уровень сложности самого процесса статистического анализа допущенных ошибок.
Как известно, для более глубокого анализа ошибок проводится экспертная оценка характера и степени тяжести выявленных дефектов лечебно-диагностического процесса по специальным методикам на основе концепции триединого принципа осуществления ЛДП (см. Положение об экспертной оценке ЛДП лечебно-диагностической деятельности выездных бригад ССМП, 1999).
Таким образом, в настоящее время в МУ «ССМП» г.Екатеринбурга существуют две взаимодействующие системы (и методики) оценки качества лечебно-диагностического процесса:
1) система статистического анализа качества и определения уровня сложности диагностики;
2) система экспертной оценки дефектных случаев.
Обе системы позволяют всесторонне изучить и определить как профессиональный уровень медицинского работника, так и качество оказания экспертной медицинской помощи всего учреждения в целом.
IV. Терминология.
Диагноз. Установление (распознавание) факта заболевания, определение нозологической формы (названия) болезни.
Обоснование диагноза и формулировка диагностического заключения проводятся на основании: 1) клинических и параклинических данных (с выделением ведущего симптомокомплекса); 2) анализа развития клинической картины и причин заболевания в динамике (анамнез приступа, нозологический анамнез).
Структура диагноза.
Требования к структуре диагноза:
1.Основной диагноз (как правило, клинико-анатомический: пиелонефрит, пневмония, ревматизм, перелом бедра и т.д.) с указанием стадии заболевания (соответствует ведущему симптомокомплексу).
Осложнения (функциональный диагноз).
Сопутствующие заболевания.
Примечание. В некоторых случаях при формулировке диагноза допустимы отступления от общепринятых правил:
А) при ишемической болезни сердца – анатомическая часть диагноза (атеросклероз) опускается;
Б) написание, в качестве предположительного – «синдромного» диагноза, как единственного, в затруднительных случаях, например: «сердечная астма», «острый живот», «синдром позиционного сдавливания», «диффузная травма головного мозга» и др.;
В) допустима также инверсия диагноза, при этом, в целях акцентирования внимания дежурного врача приемного покоя на жизнеопасном состоянии больного, в направительном листе на госпитализацию, и в карте вызова при кодировании, выставляется на первое место осложнение.
Примеры: «гипертонический криз П-ГБШ», «желудочно-кишечное кровотечение, шок П; язвенная болезнь желудка», « плевро-пульмональный шок, множественные переломы ребер» и т.д.
4.2. Конкурирующий диагноз. Сочетание 2-х или более заболеваний, конкурирующих между собой как в очередности возникновения, так и по тяжести и сложности течения. Они нередко взаимосвязаны и подвержены взаимному влиянию. Встречаются конкурирующие заболевания в пределах одной и той же патологии или при поражении различных органов и систем.
Трудности диагностики усугубляются не только тем, что эти болезни часто манифестируют одинаковым синдромом (например, болевым), но и тем, что они нередко протекают атипично, под маской одного из конкурирующих заболеваний.
Примечание. В случаях сочетания 2-х конкурирующих диагнозов – на первое место, как основной выставляется один из них на основании превалирующих клинических симптомов и с учетом жизнеопасности заболевания или угрозы инвалидизации больного.
Предположительный диагноз является предварительным при первичной диагностике (либо при обострении хронического процесса), когда в силу субъективных причин (недостаточных знаний врача или тяжести состояния больного) и (или) объективных трудностей, вначале выставляется предположительный диагноз, который затем уточняется. В условиях СМП, где возможности точной диагностики ограничены, как правило, выставляется в карте вызова или направительном листе – предположительный диагноз (нередко синдромный) – на основании ведущего симптомокомплекса.
Амбулаторный диагноз. Термин условно обозначающий установленный диагноз у не госпитализированного больного при отсутствии показаний к госпитализации (или ввиду отказа самого пациента). При сличении данного диагноза с направительным, и оценке расхождения диагнозов, следует учитывать время пребывания больного в приемном покое (не менее 2-х часов), проведенные диагностические и лечебные мероприятия (если они указаны) на предмет соответствия их направительному диагнозу врача СМП, место происшествия (откуда доставлен: квартира, улица и т.д.).
Диагностическая ошибка – установление неправильного диагноза, нераспознанное заболевание, определение вместо одной болезни другой, впоследствии неподтвержденной при верификации диагноза.
Гиподиагностика – нераспознанный «пропущенный» диагноз, выявленный в стационаре (или на этапе ССМП – специализированной бригадой, при поисковой работе и т.д.).
Расхождение диагнозов (направительного врача СМП: стационарного, приемного отделения и выписного или диагнозов врача ЛБ и СБ) может быть «полным» и «частичным» (при формулировке 2-х диагнозов или при совпадении основного диагноза и несовпадении указанной стадии болезни, осложнения).
Примеры полного расхождения диагноза врача СМП с уточненным диагнозом в стационаре на почве гиподиагностики: «стенокардия напряжения IV ф.к. – инфаркт миокарда»; «обострение хронического гастрита» – «аппендицит»; «ОРЗ» – «пневмония»; «ушиб мягких тканей бедра» – «перелом верхней трети бедра» и т.д.
4.7. Гипердиагностика. «Избыточная диагностика» или «ошибочный диагноз»* (по терминологии М.А.Месселя).
Примечание. Термин «ошибочный» диагноз, как показывает практика, не совсем удачен ввиду универсальности самого слова «ошибочный», которое по смыслу может быть отнесено к любой диагностической ошибке, как на почве «гипердиагностики», так и – «гиподиагностики».
Во избежание возможностей путаницы – в случаях «гипердиагностики» в статистических исследованиях целесообразно пользоваться терминами: «избыточная» (преувеличенная) диагностика». Таким образом, гипердиагностика как статистическое понятие (в отличие от т.н. «гиподиагностика» – «несовпадения или «расхождения» диагноза) относится к случаям, когда определяется и указывается либо фактически несуществующая в данный момент у пациента болезнь или степень риска болезни (в пределах одной и той же нозологии). Или пограничное состояние, предстадия (промежуточная форма) как бы переводится в ранг полностью развившейся конечной стадии какой-либо болезни (неотложного состояния). Гипердиагностика – намеренное «сгущение» красок допустима и оправдана в некоторых случаях, когда диагноз неясен или обстоятельства не позволяют точно его установить (СМП). Примерами гипердиагностики могут служить следующие случаи, когда установлен диагноз: «инфаркт миокарда»- вместо «нестабильной стенокардии»; «острый холецистит» вместо «обострения хронического холецистита», «гипертонический криз – у больного с гипертонической болезнью вне обострения» и т.д.
4.8. Тактическая ошибка. Под тактической ошибкой следует понимать несоответствие действий врача (фельдшера) установленному им (или другим врачом) диагнозу и (или) невыполнение тактических принципов, установок, закрепленных в документах, регламентирующих работу ССМП, в т.ч. и в «Стандартах СМП». Иначе говоря, – тактическая ошибка, как и любой другой медицинский дефект, – отклонение от «Стандартов» по соответствующему разделу СМП.
Примечание. Хотя тактические ошибки чаще всего встречаются в сочетании с диагностическими и др. дефектами, методически более правильно рассматривать и оценивать их отдельно, тем более, что они по удельному весу в 2-3 раза превышают диагностические (подробнее об этом см. ниже).
________________________
* Здесь термин «ошибочный диагноз» – означает общее число всех расхождений диагнозов (гипо и гипердиагностика).