I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп

Поскольку в 2-х проблемных статьях МЗ РФ, посвященных реформе скорой помощи [В. Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999], сделан акцент на отрицательных тенденциях функционирования службы (“неэффектив­ность”, “застой”, отсталая организация и т.д.), небезынтересно “высве-тить“ ее сильные и слабые стороны, во-первых, в виде панорамного обзо­ра (и сравнения) развития отечественной и зарубежной СМП. Во-вторых, сделать это на примере уже упомянутой станции СМП г. Екатеринбурга – одной из типичных провинциальных служб крупного масштаба, на ос­новании данных углубленного анализа ее работы. Дело в том, что вся ис­тория “советской” службы скорой помощи вплоть до последних лет – сви­детельствует как раз о противоположном тому, о чем сказано в ее адрес выше. Прежде всего, в силу характера и особенностей работы (постоянная отмобилизованность, готовность к любым неожиданностям) – службе “03” чужд консерватизм (в противоположность другим этапам здравоохране­ния). И, наоборот, характерна восприимчивость ко всему новому и, к со­жалению, большая, чем у других служб здравоохранения, подверженность влияниям различных факторов (демографическому, экологическому, ка-тастрофному, социальным и др.). На долгом, более чем 80-летнем пути, который прошла “скорая”, были, конечно, и досадные ошибки, приоста­навливающие развитие (период “застоя”), а порой, и отбрасывающие ее назад (объединение СМП с больницами в крупных городах) [В.А. Фиал-ко, А.Ю. Шапошников, 1987]. Но есть события революционизирующего характера: создание спецбригад, внедрение АСУ, стандартизация де­ятельности ВБ (В.Ф. Капинос, 1967; М.А. Мессель, 1968; Н.М. Каверин с соавт., 1976; В.М. Тавровский, 1983; В.Г. Апанасенко с соавт., 1989; И.Б. Улыбин, В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий и др., 1993,1994; А.Г. Миро­шниченко, В.А. Михайлович, 1999; В.Н. Налитов, 1998).

В конце 50-х – начале 60-х годов нашей “скорой помощью” был сделан поистине “революционный “скачок в своем развитии – создание специали­зированных бригад, – который по своему значению приравнивается к та­ким достижениям мирового значения в области современных технологий по организации ургентной помощи больным с жизнеопасными заболевани­ями, как создание палат интенсивной терапии (в нашей стране и некото­рых других странах спецбригады опередили появление ПИТ на несколько лет). Литературные источники свидетельствуют, что мировой приоритет в организации специализированной скорой помощи на догоспитальном эта­пе принадлежит российской “скорой”, опередившей европейцев на 10 лет (создание 1-й противошоковой бригады: С-Петербург- 1957 г., ФРГ- 1966 г.), 1-й противоинфарктной бригады на 11-13 лет (С-Петербург- 1958, Ека­теринбург, Москва – 1960; ФРГ – 1971 г.); 1-й неврологической – на 9 лет (Екатеринбург, Москва -1962; ФРГ, Финляндия – 1971) [Б.А.Комаров, 1986; O.Braun et al., 1990]. Недаром европейские специалисты ургентной медицины положительно оценивают работу “скорой помощи” по нашему принципу, в том числе специализированные бригады. Ведь они переняли этот принцип у нас, сделав 2-х и 3-х уровневую, парамедико – врачебную модель, при которой врачи спецбригад осуществляют контроль и консуль­тации парамедиков. Причем, такая модель наиболее характерна для СМП Северной Ирландии, Америки, Израиля, Австралии, Канады. В европейс­ких странах (Франция, Германия, Англия), судя по сообщениям в специ­альных медицинских журналах – во многих городах бригады СМП состоят из 1 врача и одного или 2-х ассистентов (помощников) врача. Но есть и парамедицинские бригады (при пожарных командах), т.е. существует мно­гоуровневая система организации СМП [И.Б.Улыбин, 1999; В.А. Фиалко с соавт., 1999; О.Braun et al, 1990; M.Giroud, 1990; T.Delamot et al,. 1990; J.R.Hedgers, 1990].

Авторитет “советской” скорой помощи в 60-е годы поднялся так высоко, что на базе СМП г. Киева был создан учебный центр европейского зна­чения для подготовки работников СМП под эгидой BOЗ [И.И. Усиченко, 1977]. Уникальность российской специализированной службы – неоспори­ма, а практическое значение и результаты высокоэффективной экстренной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами, черепно-мозговой травмой, острыми нарушениями мозгового кровообращения – общеизвес­тны [В.Г. Альперович с соавт., 1961; Е.М. Филиппченко, М.С. Жилов и др., 1961; В.С. Белкин, 1968; Б.П. Кушелевский, В.А. Фиалко, И.М. Хей-нонен, 1970; Д.Г. Шефер, Л.С. Шмушкевич, В.Н. Штуц, В.Ф. Капинос, 1970; Ю.Н. Штейнгардт, А.М. Даниленко, 1982, Ю.М. Янкин с соавт., 1992]. Кроме того, создание специализированных бригад в значительной степени способствовало разрешению ряда малоизученных проблем “острой клиники”. Среди них: определение понятий и выделение в самостоятель­ные клинические формы – эректильной стадии шока (Санкт-Петербург), продромального периода инфаркта миокарда (предынфарктное состояние, Екатеринбург); лечение на догоспитальном этапе кардиогенного шока (Мос­ква, Киев), отека легких (Москва, Екатеринбург); разработка принципов и методики антикоагулянтной и тромболитической терапии (С-Петербург, Екатеринбург, Москва); системы экстренной помощи на догоспитальном и госпитальном этапах больным с острой церебральной недостаточностью, при коматозных состояниях (Екатеринбург); разработка и обоснование организации тактики выездных бригад (ОТВБ – Екатеринбург). В рос­сийских условиях – специализированная служба догоспитального этапа дала толчок созданию и развитию специализированных стационаров по основным видам патологии (кардиология, невропатология, токсикология), опережая их появление на 4-6 лет, и в начальном периоде как бы “про­тезируя” функции отсутствующего профиля стационарного уровня [В.Ф. Капинос, 1967; Л.Г. Бусыгина с соавт., 1984; Н.М. Каверин с со-авт., 1976; Б.Д. Комаров, 1986; А.А. Белкин, 1998; В.А. Фиалко с соавт., 1999; Р.А. Хальфин с соавт., 1999]. В работе специализированных бригад, безусловно, есть изъяны. И главный из них, конечно, не в том, что они “узко специализированные” [А.А. Карпеев, 1999; Приказ МЗ РФ № 100, 1999], поскольку их задача и есть оказание высококвалифицированной специализированной скорой помощи, как у нас, так и на Западе. Главным недостатком является неправильное, не по назначению их использование. А отсюда и неэффективность работы. Но указанные дефекты – явление далеко не повсеместное и говорит не о порочности и (или) “ненужности” самих спецбригад, а скорее – о несостоятельности организаторов СМП.

Как известно, просчеты организационного характера можно и нужно “лечить” с помощью тех же организационных мероприятий [В.Г. Апанасен-ко, В.А. Максимов, 1989; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999]. В подтверж­дение приведем некоторые показатели работы специализированных бригад ССМП г.Екатеринбурга в сравнении с 1978 г (Таблица 1):

Таблица 1

Работа специализированной службы СМП в г. Екатеринбурге

Показатели	1978	1997	Примечание
Кол-во СБ на линии	17	18	Внедрение системы ав­томатизации и алгорит­мизации диспетчерской (АDIS) 1992 г.
Среднесуточная.нагрузка на 1 СБ	5–7 выз.	10–12 выз.
Раннее оказание ЭМП в первые 3-6 ч. от начала заболевания.	64,0%	77,0%
Профильность посыла и обеспе­ченность потребности населения в экстренной спец.помощи	48,0%	84,3%
Увеличение удельного веса вы­зовов по первичному посылу (непосредств. по вызову боль­ного)	25,0%	80,0%
Доля СБ в вызовах с летальным исходом	32,0%	52,0–57,9%

Здесь одной из главных причин заметного повышения эффективной ра­боты СБ явилось внедрение новых технологий, способствующих прогрессу в совершенствовании процессов оперативного управления ресурсами и ин­формацией СМП – в виде системы автоматизированной и алгоритмизиро­ванной диспетчерской (ADIS) [И.Б.Улыбин, М.А. Кириченко, В.В. Зинин, 1998]. Следовательно, при умелой организации работы специализирован­ной службы догоспитального этапа, ее уникальный опыт, не только в ран­ней диагностике и лечении экстремальных состояний, консультативной деятельности, но и как базы для проведения учебной и научно-практи­ческой работы на ДГЭ, и в новых условиях – не теряет своей ценности, а необходимость сохранения спецбригад – не вызывает сомнений. Не будет преувеличением сказать, что специализированная служба была и остается, своего рода, «брендом» СМП догоспитального этапа.

В продолжение темы – осмысления опыта отечественной “скорой”, вер­немся к вопросу – о причинах создания в нашей стране “уникальной”, но в то же время, дорогостоящей “докторской” скорой помощи. Документы и практика свидетельствуют о том, что в СССР система СМП в крупных горо­дах, особенно в последнее десятилетие, была ориентирована в основном на формирование врачебных бригад [А.С. Пучков, 1947; М.А. Мессель, 1968; Ю.Н. Кудрявцев, В.Ю. Шило, 1989; А.Ю. Шапошников с соавт., 1995; В.А. Фиалко, 1998; И.Ш. Элькис, 1998 и др.]. Как показывает изучение тенденций развития отечественной службы СМП, – несовершенство организации смеж­ных этапов – (поликлиник и приемных покоев), причем хроническое, на протяжении всего советского и постсоветского периодов – породило систему ВРАЧЕБНОЙ “СКОРОЙ ПОМОЩИ” В НАШЕЙ СТРАНЕ. Вот почему, она вынуждена, до сих пор, с одной стороны, оказывать экстренную помощь “в максимальном объеме” на догоспитальном этапе (и не только). Иначе, в большинстве случаев при жизнеопасных заболеваниях, представляющих определенные сложности в диагностике (а ведь их – в структуре обращае­мости СМП подавляющее число – 2/3 вызовов), своевременная экстренная помощь – будет отсрочена. С другой стороны, обстоятельства заставляют станции скорой помощи от 15,0% до 45% выполнять несвойственные им фун­кции [В.Г. Апанасенко с соавт., 1994; Протокол заседания дискусс. круглого стола юбил. науч. практ. конф., Екатеринбургской СМП, 1998; А.А. Карпеев,1999; И.Б.Улыбин, 1999], подменяя поликлиники, приемные покои, а в ряде случаев и службу соцобеспечения (санкционированные и несанк­ционированные приказами МЗ). Так, в г. Екатеринбурге из-за дефектов в организации работы и слабой оснащенности приемных покоев в 80-е годы регистрировалось до 340 выездов в год специализированных бригад основ­ных профилей (кардиологических, неврологических, реанимационных) по вызовам дежурных врачей ПП даже крупных стационаров города для кон­сультаций и оказания экстренной помощи. Причем, в 20,7% случаев были выявлены диагностические и лечебные дефекты врачей стационаров в веде­нии больных [Л.Г. Бусыгина с соавт.,1984; В.А. Фиалко, 1996]. Считалось, что такие затраты оправданы, т.к. за счет спецбригад “экономились” ставки врачей-консультантов в 40 больницах!. Но приемные покои большинства больниц и на сегодняшний день по-прежнему не готовы в организационном и профессиональном отношениях – к новой форме работы “скорой помощи” по сокращенному (фельдшерскому) варианту оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе (нет необходимого современного оснащения в до­статочном количестве, неукомплектованность врачебными и медсестрински­ми кадрами). Ситуация в свое время даже нашла отражение в тактическом принципе спецбригад СМП г.Екатеринбурга при доставке больных в крити­ческом состоянии в стационар: “госпитализация минуя приемный покой”. О несовершенстве организации работы приемных отделений можно судить по двум показателям (в динамике:) 1) – количество необоснованных отказов больным, доставленных бригадами СМП г. Екатеринбурга, составило в 1986 гг. – 7,4%, в 1997 г. – 3,7%; 2)- количество необоснованных перетранспор­тировок в 1986 г. -10,0%, в 1997 – 3,0%. По данным других авторов – 16,0% [В.Зайцева, 1999; А.А. Карпеев, 1999]. При этом следует учесть, что работа СМП по новой доктрине, предполагающей увеличение числа фельдшерс­ких бригад, повлечет увеличение объема госпитализации больных (в связи с затруднениями в дифф. диагностике) и, следовательно, дополнительную нагрузку на медперсонал ПП. По нашим данным в период работы ФВБ в 80-е годы процент доставленных больных для госпитализации фельдшерами составлял 48,1-45,0%, врачами – 30,0% (см. раздел II).