5.2.3. Трудности и ошибки

При дифференциальной диагностике острых форм

Ибс и некоторых видов кардиалгий

На догоспитальном этапе*

I. В исследовании поставлена цель – проанализировать частоту и причины ошибок в дифференциальной диагностике ОКН и некоторых видов карди­алгий. Выявив закономерности, дать рекомендации превентивного характера.

II. Использованы данные бригад скорой помощи (СП): Линейных (ЛБ), кардиологических (КБ) и бригад интенсивной терапии (БИТ) за 1986-1987 и 1992 гг. – всего 637 случаев. Углубленному анализу с изучением катам- неза подвергнуто 238 карт вызова. Больные распределены по клинико-ста- тистическим группам:

1. ИБС, нестабильная стенокардия- 134 (56,3%);

2. Стенокардия напряжения, в том числе, постин­фарктный кардиосклероз- 30 (12,6%);

3. Остеохондроз шейного и грудного отделов позво­ночника-43(18,0%);

4. Нейроциркуляторная дистония (НЦД) по кардиальному типу- 31 (13,0%).

В 1 и 2 КСГ преобладали мужчины – 65%, в 3 и 4 группах – женщины – 58%. У всех больных был выражен болевой синдром в грудной клет­ке. Клиническая оценка болевого синдрома, дифдиагностика острых форм ИБС и кардиалгий некоронарного генеза проводилась на основе методики обследования больных, разработанной на Станции скорой помощи г. Ека­теринбурга (Б.П. Кушелевский, 1966, В.А. Фиалко, 1967, В.И. Белокри-ницкий, 1971, Г.П. Кириенко, В.А. Беллавин, 1989).

Она включает активный сбор коронарного анамнеза с обязательным вы­яснением анамнеза приступа – термин, предложенный нами, структуры ан­гинозного приступа и его компонентов – (УС, УД и УЧ) в сравнительном аспекте, неврологического осмотра, результатов консультации невропато­лога, данных электрокардиографии.

III. На основании изучения катамнеза выделены 2 группы:

а) Больные, у которых диагноз совпал.

б) Больные, с расхождением диагноза.

В первой КСГ (ИБС, нестабильная стенокардия) – число расхождений диагноза составило: в 1987 г. – 4,5%, в 1989 г. – 3,5%, в 1990 г. – 3,2%. Во 2, 3 и 4 КСГ число расхождений составило в 1987 г. – 2%, в 1989 г. – 8,3% и в 1990 г. – 10,9%.

______________________

*Работа публикуется впервые. Помимо авторских материалов, использованы данные дипломных работ врачей-интернов: М.А. Тариной, Г.Л. Луньковой, И.Е. Кремлёвой, Н.Н. Бахматовой (1986-1992 гг.).

IV. Среди клинико-диагностических факторов, повлиявших на ошибочную формулировку диагноза, следует выделить:

• несоблюдение принципа построения логического алгоритма: единство и взаимосвязь между клиническими данными, диагнозом, тактикой и лечением;

• нарушение методики сбора анамнеза, особенно анамнеза приступа;

• шаблонный подход к оценке полученных данных;

• неоправданное увлечение диагнозами: остеохондроз, НЦД;

V. Электрокардиографические факторы:

а) Диспропорция между увеличением числа обследованных больных с помощью ЭКГ и недостаточным качеством расшифровки электрокардиограмм.

б) Переоценка роли ЭКГ для исключения ОКН в ущерб приоритетности клиническим данным – 75,8%.

в) Недооценка имеющихся признаков ишемии миокарда – 24,2% случа­ев и прежде всего изменений интервала ST.

г) Наибольшее затруднение у врачей СП и не только у них, вызывает толкование своеобразной формы смещения сегмента ST, т.н. «косонаправленный» интервал S-T вверх от изолинии без его смещения с тенденцией к слиянию с зубцом Т, впервые в отечественной литературе по ЭКГ описанный нами (В.А. Фиалко, В.И. Белокриницкий, 1967, 1971, 1992), как признак ранней ишемии миокарда.

д) Некритическое отношение врачей к неверным (слишком категорич­ным) указаниям в монографической литературе по ЭКГ о разграничении нормы и патологии смещения этого сегмента по количественному признаку на 2-3 мм выше изолинии (В.В. Мурашко, А.В. Струтынский, 1991, В.Н. Орлов, 1983 г.).

е) Пренебрежение принципами ЭКГ обследования всех больных с кардиалгиями на догоспитальном этапе.

VI. На основании проведенного клинико-статистического анализа ма­териалов, литературных данных, собственных данных, полученных в результате более, чем 30-летнего опыта работы в кардиологической службе скорой помощи, предложены рекомендации по преодолению трудностей и снижению ошибок в диагностике острых форм ИБС.