- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
Преобразования в системе “Скорой медицинской помощи” России, начатые 3 года назад с выходом приказа МЗ РФ № 100, 1999 “О совершенствовании и организации скорой медицинской помощи населению РФ” – немыслимы без параллельного совершенствования организации 2-х этапов, непосредственно участвующих в оказании помощи больным с ургентной патологией: догоспитального (ДГЭ) и госпитального, без их взаимопреемственной и взаимотерпимой работы.
Целью настоящей работы является попытка проанализировать не только первые итоги проводимой реформы службы СМП, но и некоторые аспекты, тормозящие (одни напрямую, другие подспудно) формирование эффективного взаимодействия 2-х основных структур системы экстренной медицинской помощи (ЭМП).
I-й период реформы к настоящему времени закончен. На 3-й Всероссийской научно-практической конференции “Скорая помощь -2002” подведены итоги дискуссии о путях развития службы СМП в России (включая обсуждение проблемы на 6 конференциях по СМП как Всероссийского значения совместно с Пленумом Межведомственного научного совета по проблемам СМП РАМН и МЗ РФ: Москва (2000, 2001), С.Петербург (2002), так и – межрегионального уровня: г. Омск, (2000); Екатеринбург, (2000), Челябинск, (2001)).
Материалы дискуссии нашли отражение в более чем 400 опубликованных научных статьях и тезисах, а также методических материалах и 3-х монографиях по вопросам СМП (С-Петербург-1:, и СПб МАПО, 2001 совм.с СМП Екатеринбурга; Екатеринбург – 2:; 2001, 2002). Создан Всероссийский координационный совет СМП, назначен главный специалист СМП при МЗ РФ (впервые в истории службы).
МЗ РФ совместно со специалистами ведущих научных центров – НИИ СМП г.г. Москвы и С-Петербурга, СПб МАПО – определены 2 основные позиции и направления дальнейшего развития реформы:
1. Одобрена и рекомендована (исходя из реалий многоукладной структуры службы) – 3-х уровневая (смешанная) врачебно-фельдшерская модель организации станции СМП, – как основная для крупных городов, разработанная и предложенная авторами Екатеринбургской СМП. (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999, 2000) 2. Выдвинута концепция (на базе нового представления) об экстренной медицинской помощи как едином специфическом организационно-технологическом комплексе, включающем 2 этапа: ДГЭ и госпитальный. При этом, вся экстренная медицина должна рассматриваться как “специализированный” вид медицинской помощи.
Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, преемственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).
Оба этапа объединяют общие черты: безотказность, этапность, преемственность, многопрофильность (С.Ф. Багненко, А.Г. Мирошниченко, В.В. Архипов, С.Петербург, 2002; М.В. Руденко, Л.П. Круглова, Москва, 2002). К этому следует добавить еще одно обстоятельство, объединяющее оба этапа: особенности клинического проявления и трудности распознавания неотложных заболеваний в острой стадии (в первые минуты и часы), с которыми наиболее часто сталкиваются врачи ДГЭ и приемных отделений стационаров (В.А. Фиалко, Екатеринбург. 1996, 1998, 2002).
Однако данная концепция находится в противоречии с существующим на сегодняшний день определением СМП – как службы только догоспитального этапа (закрепленного в приказе МЗ № 100, 1999, и других документах, регламентирующих работу службы).
Нельзя не согласиться с появившимся в печати предложением ряда ведущих специалистов СМП (СПб МАПО, НИИ СМП им.И.И.Джанелидзе, СПб и др.) о необходимости пересмотра прежнего понятия и формулировки, определяющей не только сущность СМП, но и ее доктрину, ориентированную (как известно, в том же Приказе № 100 МЗ РФ) на приоритетность фельдшерской модели с ограниченным уровнем и объемом экстренной помощи на ДГЭ (сохранение и поддержание жизненно-важных функций организма с последующей срочной доставкой в стационар).
Здесь по нашему мнению, наиболее подходящим термином является – «адекватный» объем ЭМП, имеющий более универсальный характер и нацеливающий бригады СМП любого уровня на качественное оказание ЭМП.
Нужны и более современные формы организации и функционирования 2-х этапной системы – с непременным взаимодействием ССМП (помимо рутинной работы с поликлиниками и стационарами) – с научно-клинической базой (там, где она есть). Одной из таких форм может стать действующая в г. Екатеринбурге с 1997 г. Научно-практическое и организационно-методическое объединение (на «функциональной» основе) на базе: СМП + Уральская Государственная медицинская академия (ряд ведущих кафедр); НИИ и НПЦ + некоторые промпредприятия, выпускающие ме-даппаратуру (А.В. Бушуев, В.А. Фиалко г. Екатеринбург, 2000).
Таким образом, налицо признаки своеобразного “Ренесcанса” (renessance) – возрождения скорой медицинской помощи (второго за последние 50 лет: 1-й имел место в конце 50-х годов прошлого столетия и длился более 10 лет). Нынешнее повсеместное возрастание интереса к проблемам скорой медицинской помощи со стороны клиницистов, связанных с ургентной медициной, и организаторов здравоохранения – наблюдается на протяжении ближайших 5-6 лет. В начале он проявился (и усилился в связи с начавшейся реформой службы СМП) к ДГЭ, наименее изученной области ургентной медицины. А в последнее время коснулся госпитального этапа, и, в целом, всей 2-х этапной системы оказания экстренной медицинской помощи.
Современные тенденции ренессанса в контексте проводимой реформы СМП:
а) примат врачебных бригад (в рамках 3-х уровневой смешанной модели СМП) – с усилением роли специализированных бригад и их консультативной функции;
б) сближение 2-х этапов ЭМП и объединение их усилий в решении лечебно-диагностических и тактических проблем на основе изучения и обобщения обоюдного опыта и применения научно-обоснованных современных медицинских технологий и алгоритмов оказания СМП.;
___________________
* Авторская работа. Публикация в Сб. матер. науч.-практ. конф. “Преемственность в оказании экстренной медицинской помощи на до-и госпитальном этапах”. ГУЗ, МУ “ССМП”, ЗАО “Ур. выставки-2000”. Екатеринбург, 2002. с. 6-8.
в) возврат к неотложной профилактике жизнеопасных осложнений на ДГЭ (В.В. Руксин,СПб, 2002, В.А. Фиалко, Екатеринбург, 2002)
г) преодоление “обособленности” и активизация взаимодействия СМП с амбулаторно-поликлинической службой (и прежде всего “очищение” СМП от «непрофильных» вызовов) (В.А. Фиалко, И.Б. Улыбин, 1999; М.В. Руденко; Л.П. Круглова, М., 2002;).
Каждому периоду т.н. “Ренессанса” свойственны не только преобразования и прогресс в любой сфере человеческой деятельности (будь то искусство или медицина), но и, подчас, мучительная переоценка прежних ценностей, трудности преодоления устоявшихся традиций и предрассудков. О них говорят обычно в кулуарах, в открытой печати такие материалы публиковать не принято, а при анализе факторов, тормозящих внедрение нового, им не придается серьезного значения (по сравнению с финансово-экономическими трудностями или организационными упущениями).
Сейчас в начале XXI века, когда вновь заговорили на всех уровнях о необходимости объединить усилия 2-х этапов ЭМП, «сблизить» их для достижения целей реформы, уместно напомнить современным организаторам СМП (и привлечь внимание других коллег) о вещах не только объединяющих 2 этапа, но и о предрассудках “традиционно” их разъединяющих.
Одним из таких живучих предрассудков является т.н. “Доминантный синдром” (ДС) – наш термин (от лат. dominans – господствующий, главенствующий): взгляд на первичность (первостепенность) опыта и положения госпитального этапа и вторичность (второстепенность) возможностей и положения догоспитального этапа. Вся история взаимоотношений и сотрудничества рассматриваемых этапов экстренной медицины, с тех пор, как появилась 1-я в мире Станция скорой медицинской помощи по инициативе авторитетных врачей-организаторов и клиницистов за рубежом (Вена, 1881 г.) и в России в конце XIX в. (Москва, 1898, С.Петербург, 1899) – свидетельствует о присутствии этого синдрома. Таким образом, госпитальному этапу присуще исторически “сознание первенства” (поскольку больницы возникли на много веков раньше СМП), но присущ также и “исторический консерватизм”, поскольку на протяжении веков в организации и работе госпитальной базы принципиально мало что изменилось. Стационарная форма обеспечения помощи больным оказалась более устойчивой к переменам в противовес станциям СМП, чья организационная структура, виды бригад, функции в течение прошедшего столетия менялись несколько раз, как за рубежом, так и у нас, и до сих пор у службы СМП остается много нерешенных проблем.
Исторической подоплекой утверждения и дальнейшей «подпитки» «доминантного синдрома», помимо хронологического первенства, служили как сам принцип организации первых выездных бригад (ВБ) при пожарных командах или полицейских участках (что практикуется в западных странах до сих пор), так и «сословный» состав при укомплектации ВБ санитарами – «парамедиками» (в России фельдшерами). Низкая медицинская квалификация и оплата труда, несложный объем первой (доврачебной) помощи «обмирающим» и – основная задача – немедленная доставка в больницу с места происшествия (как правило, с улицы, где не требовалась сложная диагностика) – способствовали формированию и сохранению в клинических кругах (да и у населения) представления об СМП и ее сотрудниках – как о службе второстепенного плана.
Не исключено, что данные обстоятельства породили расхожие выражения, адресованные работникам ДГЭ. У нас: «Они на голову ниже медработников больниц»; на Западе – фразу (принадлежащую старым немецким клиницистам): «Diagnоze durch Die Hose» – «диагноз через штаны», выражавшую полупрезрительное отношение к профессиональному уровню медиков СМП. И это несмотря на то, что уже с середины XX столетия скорая помощь все больше становится врачебной в нашей стране и (по нашему примеру) на европейском Западе.
На долгом, более чем 120-летнем пути (в г.Екатеринбурге-80-летнем) существования, а иногда «сосуществования» 2-х взаимосвязанных служб ЭМП наблюдались колебания в выраженности ДС. Усиление ДС всегда сказывалось отрицательно на процессе взаимодействия этапов и взаимоотношений сотрудников. Именно под его влиянием усиливались: обособленность ССМП и стационаров, конфликты на уровне руководителей и медперсонала выездных бригад (ВБ) и приемных отделений (ПП) больниц. Недооценка опыта ДГЭ, вплоть до принижения его роли, в зависимости от уровня организаторов, – приводило к ответному ДС и к досадным ошибкам, иногда крупномасштабного характера, которые отбрасывали службу СМП назад. В этом отношении примерами могут служить 3 ошибки МЗ страны в разные периоды:
административное объединение Станций СМП с многопрофильными больницами в крупных городах (1980-1987 гг.). Симптоматично, что «нововведение» затормозило и ухудшило функционирование 2-х этапной системы, в т.ч. и в г. Екатеринбурге;
4-х кратная реорганизация и ликвидация пунктов «неотложной помощи» при поликлиниках (на протяжении 60 с лишним лет) периодически и передача их функций станциям СМП (с увеличением доли обращений непрофильных больных, 1972-1987 гг.);
и, наконец, последний приказ МЗ РФ № 100, 1999 г. (по некорректности превзошедший все предыдущие), выдвинувший фельдшерскую (или парамедицинскую) модель в качестве приоритета при реформировании службы СМП в расчете на более высокий уровень ЭМП в приемных покоях стационаров (?).
Как правило, подобные «эксперименты» оказывались несостоятельными.
И наоборот, ослабление ДС, преодоление его оказывалось плодотворным для обеих служб. Здесь ярким примером может служить создание специализированных бригад, приведшее к «революционному» скачку в развитии всей службы ЭМП в конце 50-х, начале 60-х годов в нашей стране, а позднее (!) за рубежом.
Нужно отдать должное проф. Б.П. Кушелевскому, первому в мировой практике, предложившему создание кардиологических специализированных бригад на станциях скорой медицинской помощи в известном выступлении на XIV Всесоюзном съезде терапевтов в 1956 году. Таким образом, он первый нарушил устоявшуюся традицию (“о первичности” стационарного звена), начав реорганизацию устаревшей системы ЭМП при инфарктах миокарда, в первую очередь с ДГЭ. Специализированное инфарктное отделение было создано 4 года спустя (после кардиобригад).
Так было положено начало 2-х этапной преемственной системе ЭМП. Придав клиническую направленность работе врачей СМП (впервые в медицинской практике), Б.П.Кушелевский, заложил основу консультативной деятельности специалистов ДГЭ. По этой схеме, ставшей классической, в г. Екатеринбурге и других крупных городах, были организованы все профильные специализированные центры ЭМП, начиная с 60-х годов, вплоть до настоящего времени.
Несостоятельность и вредность предрассудка была очевидной. Дальнейшая логика событий показала, что оба этапа, по крайней мере, находятся в равноправном положении, а в организации 2-х этапной эффективной преемственной системы оказания экстренной специализированной помощи опережающая роль ССМП – несомненна.
Опыт последних 4-х десятилетий XX века успешного функционирования системы 2-х этапной (как специализированной, так и неспециализированной) ЭМП в г.Екатеринбурге (одной из старейших и эффективных в стране, включающей 88 бригад, из них 19 специализированных, а также и 10 стационарных центров специализированной ЭМП) – убедительно свидетельствует, что есть проблемы не только организационного, но и лечебно-тактического плана (особенно в области ранней диагностики, с изучением специфики острой клиники, раннего начала лечения и госпитализации), которые нельзя решить без сотрудничества и объединения научно-практического потенциала скорой медицинской помощи и госпитальной базы – на основе корректности и обоюдного преодоления “доминантного” синдрома. Конкретным доказательством результативности такого взаимодействия являются как прежние достижения и приоритеты, так и новые, свидетельствующие о дальнейшем усовершенствовании и развитии 2-х этапной системы экстренной медицинской помощи. Среди них: создание технологических моделей, повышающих качество оказания экстренной медицинской помощи (с разработкой лечебно-диагностических и тактических алгоритмов) – при бронхиальной астме, острых травмах, отравлениях, коматозных состояниях, и др.
Результаты оптимизации ЭМП на до- и госпитальном этапах, их приоритетность отражены в выполненных и опубликованных авторами СМП совместно с клиниками УГМА г.Екатеринбурга и г.С.Петербурга научных работах, в том числе и 3-х монографиях, упомянутых выше.