1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа

(РЕТРОСПЕКТИВНЫЙ АНАЛИЗ: 1960-1987 ГГ.) ^

Известно, что в лечебно-диагностическом процессе клиника всегда впе­реди. Конечно, нельзя преувеличивать диагностическое значение паракли­нических (в том числе и лабораторных) методов, но не следует и преумень­шать их ценность, если они сопоставляются с клиническими проявлениями болезни. Данное суждение в равной степени относится и к догоспиталь­ному этапу. У современного поколения организаторов здравоохранения и специалистов СМП такой взгляд может вызвать недоумение. И, действи­тельно, в современных условиях под влиянием финансово-экономического криза и новой доктрины СМП, выдвинутой МЗ РФ (приказ № 100, 1999), резко ограничивающих объем и характер экстренной медицинской помощи на догоспитальном этапе (ДГЭ), идея лабораторной диагностики на ДГЭ выглядит как nonsense!

Однако история показывает, что как создание самих спецбригад, так и широкая на профессиональном уровне, организация лабораторного дела в СМП Свердловска (Екатеринбург) – было «велением времени» и не­отъемлемой частью клинического направления в работе спецбригад (Б.П. Кушелевский, 1960). Параклинические методы в сочетании с изучением клиники раннего периода ургентных заболеваний (в первую очередь – сер­дечно-сосудистых) в значительном мере способствовали осуществлению главных задач, поставленных перед спецбригадами: ранняя диагностика, ранняя дифференцированная терапия и ранняя госпитализация больных по показаниям.

Базой для осуществления лабораторной диагностики у постели больного на дому и обучения медперсонала спецбригад экспресс-методам проведения анализов явилась организация на ССМП клинико-биохимической ургент-ной лаборатории (К. Ф. Новикова, Э.Ф. Форштадт, 1960; Р.Г. Бикмуха-метова, 1968; И.П. Пахомова, 1987), а также оснащение спецбригад порта­тивными походными лабораториями.

Объем и виды лабораторных исследований

На дому, помимо электрокардиографии, электроэнцефалографии фель­дшерами-лаборантами кардиологических и неврологических бригад выпол­нялись –

1)забор крови из вены для последующего комплексного биохимического исследования:

- трансаминазы, тромботеста, фибриногена, С-реактивного белка, белко­вых фракций, мазков крови, спинно-мозговой жидкости;

2)экспресс-анализ с результатом прямо у постели больного:

- подсчет абсолютного числа лейкоцитов в крови, подсчет абсолютного числа эозинофилов в крови, РОЭ (СОЭ), протромбиновый индекс, время свертывания крови, тест толерантности к гепарину, микроскопическое ис­ следование клеточного состава спинно-мозговой жидкости. Всего 15 видов анализов.

Необходимость столь широкого спектра клинико-биохимических иссле­дований в условиях СМП была вызвана рядом обстоятельств, характер­ных для обсуждаемого периода времени:

• преобладание вызовов к больным с тяжелой сердечно-сосудистой па­тологией (как кардиологического, так и неврологического профиля) – от 60,6% до 99,3%;

• тенденция к увеличению удельного веса сердечно-сосудистых катастроф тромбо-эмболического генеза (до 80% от всех вызовов к больным с сердечно­сосудистыми заболеваниями), которая, кстати, сохраняется и в настоящее время – 78% (И.В. Холкин, 2000);

• ограниченные возможности коечного фонда больниц для лиц с указан­ной патологией и необходимостью строгого отбора их на госпитализацию бригадами СМП;

• отсутствие (в начальном периоде) специализированных стационарных центров;

• ограниченные возможности в большинстве больниц проведения необ­ходимого спектра биохимических анализов, в частности, показателей свер­тываемости крови;

• новизна и не изученность особенностей диагностики ОКН и мозговых инсультов в начальном периоде (на догоспитальном этапе);

• отсутствие опыта транспортировки больных с жизнеопасными состоя­ниями;

• широкомасштабное применение гепарина на ДГЭ в группе госпитали­зированных больных инфарктом миокарда, с предынфарктным состоянием (90%) и с мозговыми инсультами тромбо-эмболического характера (47%), а позднее и введение гепарин-фибринолизиновой смеси – при этих заболе­ваниях, с обязательным определением свертывающих показателей крови в динамике;

• ограниченные возможности ЭКГ метода в диагностике инфаркта мио­карда в острейшем периоде, и, особенно, в диагностике предынфарктных состояний (Б.П. Кушелевский, В.А. Фиалко, 1966-1968).

Широкое внедрение параклинических методов диагностики внезапных сердечно-сосудистых заболеваний и необходимого контроля терапии гепа­рином и фибринолизином стало возможным в связи с господствовав­шим тогда принципом доктрины СМП – оказания экстренной помощи больному в максимальном объеме!

Анализ результатов определения различных лабораторных анализов и их диагностической значимости в распознавании предынфарктных состоя­ний, инфаркта миокарда, острых нарушений мозгового кровообращения и тромбо-эмболий магистральных сосудов, а также значения лабораторных тестов в контроле за лечением гепарином – показал их неравноценность. К наиболее ценным в этом отношении (в порядке нарастания) следует от­нести: протромбиновый индекс (ПТИ), время свертываемости, фибриноген крови, тест толерантности к гепарину (для суждения о нарастании угрозы тромбообразования – в предынфарктном периоде, при преходящих нару­шениях мозгового кровообращения); трансаминазы крови – в подтвержде­ние развития инфаркта миокарда (при отсутствии патогномоничных изме­нений на ЭКГ); микроскопическое исследование спинномозговой жидкости в диф. диагностике характера мозгового инсульта – увеличило процент совпадений диагноза врачей НБ с патологоанатомическими до 86,7% (Д.Г. Шефер с соавт., 1970).

Небезынтересно отметить, что в период оформления понятия «предын­фарктного состояния» и споров в научных клинических кругах о его сходс­тве с продромальным периодом инфаркта миокарда (Б.П. Кушелевский, 1966; В.А. Фиалко, 1966; Л.И. Алейникова с соавт., 1978; А.В. Виноградов, 1980 и др.), существенное значение для объективизации его и выделения в самостоятельную клиническую (нозологическую) форму с названием «пре­дынфарктное состояние» (теперь – нестабильная стенокардия) из всех ла­бораторных показателей – имели изменения в периферической крови. А именно: умеренный лейкоцитоз без нейтрофильного сдвига в 40% случаев и впервые установленная нами эозинопения в ранние сроки заболевания в 76% случаев (исследование проводилось совместно с Р.Г. Бикмухаметовой, 1966). При прослеживании динамики этих показателей крови обнаружено 2 перекреста: первый (ранний) образуется между вторым и третьем часом заболевания при снижении количества эозинофилов и увеличения лейко­цитов; второй (поздний) – между третьими и четвертыми сутками предын­фарктного периода, при нормализации обоих показателей (Рис. 1,2).

Рис. 1. Динамика средних значений показателей крови у больных с пре­дынфарктным состоянием в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эозинофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой)

Рис 2. Динамика средних значений показателей крови у больных острым ин­фаркта миокарда в зависимости от продолжительности заболевания: 1 – эози-нофилы (абс. число); 2 – лейкоциты; 3 – РОЭ (по В.А. Фиалко и Р.Г. Бикмухаметовой)

Анэозинофилия при предынфарктных состояниях выявлялась в единич­ных случаях (8,7%). Изменений со стороны РОЭ здесь не наблюдалось. На ЭКГ, в противовес лабораторным данным, столь характерных изменений для предынфарктного состояния, обнаружено не было (подробнее об этом см. в других работах автора по ОКН).

Изложенные материалы показывают, что в составе специализированной скорой помощи (СПС) Екатеринбурга (Свердловска) сложилась и в тече­ние продолжительного времени действовала уникальная для догоспиталь­ного этапа лабораторная служба. Клинические данные и лабораторные тесты, как показал наш опыт, существенно дополняя друг друга, позволили повысить качество диагностики и эффективность экстренной специализиро­ванной помощи больным с сердечно-сосудистыми катастрофами. Причем, некоторые из лабораторных тестов с течением времени стали использо­ваться в качестве дополнительных критериев в дифференциальной диа­гностике характера патологического процесса (показатели периферической крови при предынфарктных состояниях, клеточный состав спинномозговой жидкости при мозговых инсультах и др.). Они отнесены к приоритетным методикам Екатеринбургской СМП (см. подробнее в разделе 1.11.).

В дальнейшем, полученные результаты клинических и параклинических исследований послужили основой для разработки автором критериев рас­познавания внезапных заболеваний в 1 (острой) стадии на догоспитальном этапе (В.А. Фиалко, 1991-2000).