Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___

Бригада № ________________________ Дата __________

Ф.И.О больного ________________________________________________

возраст ________________________________

Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________

I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).

Мне разъяснено о состоянии здоровья, о наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства (в т.ч. о госпитализации), их последствиях. Содержание предоставленной мне информации, зафиксированной в медицинской документации, понятно.

__________________________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

____________________________________________________________________________________________

( Подпись врача/ фельдшера бригады)

II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).

Примечание: Медицинское вмешательство любое обследование, лечение или иное действие (в т.ч. транспортировка в стационар – причечание автора) преследующее профилактическую диагностическую, лечебную или реабилитационную цель, выполняемое врачом или иным производителем медицинских услуг.

(Декларация о политике в области обеспечения прав пациента в Европе от 18.01.08).

Я доверяю врачу (ам) СМП и добровольно даю согласиена необходимые медицинские вмешательства в целях улучшения моего здоровья. Мне также разъяснено, что в ходе выполнения медицинских вмешательств может возникнуть необходимость выполнения другого медицинского вмешательства, в т.ч. изменения профиля стационара при госпитализации в необходимых случаях.

___________________________________________________________________________

(подпись пациента или его законного представителя)

__________________________________________________________________________________________.

( Подпись врача/ фельдшера бригады)

III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).

3.1. Консилиум удостоверяет, что состояние пациента не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента) и принимает решение о медицинском вмешательстве по экстренным показаниям без его согласия (или согласия законного представителя при его отсутствии в данный момент)

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача)

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача/фельдшера)

_____________________________________________________________________________________________

(подпись законного представителя пациента)

3.2. В связи с невозможностью собрать консилиум мною, единолично принято решение о медицинском вмешательстве пациенту, который не может выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно (угроза жизни пациента).

_________________________________________________________________________________________

(подпись врача/фельдшера)

Обоснованность принятия решения и действий врача ВБ по ведению медицинского вмешательства пациенту, который не может выразить свою волю,подтверждаю________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись должностного лица медицинского учреждения)