Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)

Таблица клинических критериев предназначена для более рациональ­ного анализа и отбора случаев с заболеваниями и состояниями из «групп риска», предназначенных для проведения поисковой работы.

В таблицу включены три синдрома, присущих ряду заболеваний (как жизнеопасных, так и представляющих опасности для жизни), нередко яв­ляющихся причиной ошибочной диагностики: 1) кардиалгический, 2)брон-хо-легочно-плевральный синдромы и 3) синкопальные состояния.

Поскольку основной задачей эксперта являются дифференциальная диагностика и выявление или исключение жизнеопасных заболеваний, а ретроспективный анализ клиники заболеваний по картам затрудняет эту задачу, – для облегчения поисковой работы предлагаются критерии оценки тех или иных симптомов с учетом особенностей их проявления в остром периоде болезни. Обращено внимание на необходимость анализа факторов риска, других условий, провоцирующих возникновение внезапных заболе­ваний. Даются рекомендации (в краткой форме) для выявления диагнос­тических и тактических ошибок врачей и фельдшеров и выбора вариантов принятия решений при оформлении ПВ в зависимости от предположитель­ного диагноза и ситуации в конкретных случаях.

Примечания:

1. Вероятность подтверждения предполагаемого диагноза определяет­ся полнотой и ценностью собранной клинической информации, правиль­ностью ее интерпретации (на любом уровне) и расстановки акцентов в отношении ведущих синдромов, а также приоритетности клинических данных перед инструментальными (J.G.Horrocks, 1985 г., F.T.Dombal, R.K.Riegelman,1991). Так, например, в условиях СМП, где диагноз в 90% ставится на основании анамнеза, правильному сбору его и интерпретации придается важное значение, а наибольшей ценностью обладает «анамнез» приступа.

2. При работе с таблицей рекомендуется использовать следующую гра­дацию ценности клинической информации. Вся клиническая информация (как составляющие ее разделы, так и отдельные симптомы или синдро­мы) по степени диагностической ценности разделяется на 3 категории (по Дж.Байрону, Ф.Г.Муди,1985: в модификации В.А.Фиалко,1996):

I.Ценная клиническая информация (ЦКИ) отражает наиболее полно клиническую картину данного заболевания или осложнения, включает па- тогномоничные симптомы, определяющие специфику болезни.

II. Менее ценная (МКИ) – имеет менее специфический характер для данного заболевания.

III. Малозначимая – недостаточно информативная или недостоверная (НКИ) имеет значение только в связи с I и II категориями.

5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,

Причины медицинских ошибок и их профилактика

На догоспитальном этапе

(Методические рекомендации)*

Атипичное течение I стадии неотложных заболеваний служит нередко для врачей СМП (и не только для них) препятствием к правильной диагностике.

Наибольшей мимикрией, как известно, обладает острый аппендицит и (по нашим наблюдениям) некоторые другие болезни: субарахноидальное кровоизлияние (САК), внутричерепная гематома (ВЧГ), менингококкцемия у детей, острые герпетические инфекции периферической нервной сис­темы (herpes zoster).

Клиническими масками для этих заболеваний и травм служат, соответс­твенно, острый гастрит (или пищевая интоксикация), гипертонический криз, алкогольное опьянение, ОРЗ. К «трудным» для диагностики в усло­виях СМП следует отнести инфаркт миокарда, ТЭЛА, комы, преходящие нарушения мозгового кровообращения, многие заболевания, объединенные термином «острый живот», острые пневмонии, а также остеохондроз поз­воночника и НЦД.

В основе диагностических и тактических ошибок, допускаемых врача­ми при обследовании больных с перечисленными заболеваниями, помимо объективных лежат и субъективные причины, связанные в первую очередь с недоброкачественным сбором анамнеза и шаблонной трактовкой получен­ной информации.

В этом отношении внимания заслуживают два последних диагноза, поль­зующихся неоправданной популярностью среди врачей СМП независимо от стажа их работы. Речь идёт об остеохондрозе позвоночника и НЦД. Как показывают статистические данные, наибольшие затруднения у врачей СМП вызывает дифференциальная диагностика этих заболеваний с инфарктом мио­карда и промежуточными формами ИБС. Так, по данным врача СВ. Субботи­на (Свердловская СМП, 1989 г.), из 80 случаев, когда врачи диагностировали остеохондроз шейного или грудного отдела позвоночника (в том числе и врачи кардиологических бригад), в 8 случаях (10 %) был пропущен инфаркт мио­карда. Сходная картина выявлена и нами в отношении неверно установленных диагнозов НЦД и остеохондроза у больных с промежуточными формами ИБС. Здесь расхождение диагнозов составило 2-10% (данные за 1992 г.).

Многолетнее изучение вопроса позволяет сделать поучительные выводы о причинах указанных ошибок. Одновременно эти выводы служат основой для методических подходов к правильной диагностике 2-х полиморбидных синдромов и их диффдиагностике с ИБС.

________________________

*Фрагмент из монографии автора: «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагн. и такт. ошибки». Екатеринбург, 1996 (г. 3. с. 65-68).

1. Субъективные причины:

а) дефекты в сборе анамнеза, пренебрежение методикой выявления коронарных компонентов (Ус, Уд, Уч) в болевом синдроме и его оценкой на основании сравнительных данных;

б) шаблонный подход к трактовке полученных данных (особенно в отношении приступообразности или монотонности болей в области груднойклетки) и оценке эффекта от нитроглицерина; недоучет относительно менее частой локализации остеохондроза в грудном отделе позвоночника – об­ласти, являющейся средоточием иррадиации болевых ощущений из других органов грудной и брюшной полостей, могущих симулировать корешковый синдром или сочетаться с ним;

в) недоучет факторов риска (возраста, пола, времени суток, нагрузки, гипертонической болезни в анамнезе), факта вызова СМП, особенно повторного;

г) отсутствие записи ЭКГ или её неправильная трактовка;

д) пренебрежение правилом избегать в условиях СМП диагностиро­вания НЦД и остеохондроза, требующих компетенции не менее чем двух специалистов (в том числе невропатолога и кардиолога) и наблюдения больного в динамике, в случае же предположения о наличии данных за­болеваний следует обеспечить больному ЭКГ – обследование или вызов спецбригады при затруднениях в дифференциальной диагностике.

2. Объективные причины:

а) привлекательность диагнозов «НЦД» и «остеохондроза» вследствие мнимой легкости диагностики и облегченной тактики, исключающей необходимость госпитализации больного;

б) затруднения в сборе анамнеза, искажение информации больным или другими лицами, отсутствие «коронарного» анамнеза;

в) сложный генез и атипичное проявление болевого синдрома у больных с сочетанной патологией «ИБС плюс остеохондроз»;

г) отсутствие «коронарных» изменений или динамики на ЭКГ;

д) методологические и другие дефекты обучения студентов старших курсов медицинского института принципам дифференциальной диагностики при данной патологии.

На основании этих выводов на СМП г. Екатеринбурга издан и дейс­твует приказ, требующий «коронарной настороженности» медицинского персонала при выезде к больным с кардиалгиями различного генеза и обя­зывающий врачей и фельдшеров в этих случаях снимать ЭКГ или вызы­вать кардиологическую бригаду. Эти и другие организационно-методичес­кие мероприятия (систематические клинические разборы на конференциях или ЛКК каждой диагностической и тактической ошибки с отражением результатов в информационных письмах), разработанные на основе мно­голетнего опыта и проведенные в жизнь в течение последних лет, привели к снижению частоты недиагностированных инфарктов миокарда (за счет ошибочно установленного диагноза «остеохондроз») с 10,0% в 1987 г. до 4,0-5,0% в 1990 г.

Пример. К больному Л., 46 лет, в 7 часов утра вызвана СМП по пово­ду головной боли. Врачом линейной бригады выявлены жалобы на боли в затылочной области, усиливающейся при поворотах и наклонах головы, шум в ушах, боли в спине между лопатками (ощущение «кола») без определенной связи с ходьбой, но усиливающейся при резких поворотах туловища даже в постели. Боли носили постоянный характер в течение 7 часов, иногда ослабевая после приема валидола и нитроглицерина. По поводу ИБС и ГБ больной к врачам не обращался, в анамнезе – остео­хондроз грудного отдела позвоночника, по поводу которого он лечился у невропатолога несколько лет назад. Заболел остро, около 24 часов назад, что связывает с переохлаждением. Объективно: состояние удов­летворительное, кожные покровы гиперемированы, сердце и легкие без особенностей, со стороныЦНС патологических симптомов не выявлено, зрачки D=S; АD 160/100 мм рт. ст., пульс – 84 уд. в 1 мин., ритмич­ный, температура 36,5°. Имеется болезненность при пальпации области шейного и грудного отделов позвоночника, а также в 5-6-м межреберьях справа. Диагноз: «Гипертоническая болезнь IIА, криз. Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника с корешковым синдромом». Оказана экстренная медицинская помощь: дибазол 1% р-р – 3,0, папа­верин 2% р-р – 2,0, анальгин 50,0% р-р – 2,0 в/м. Боли уменьшились. В соответствии с приказом главного врача СМП об ЭКГ – обследовании всех больных с кардиалгиями вызвана КБ. Снята ЭКГ. Заключение: «Признаки очаговой ишемии и повреждения в области переднебоковой стенки и перегородки левого желудочка”». Больной обезболен (дропе-ридол 0,25% р-р – 2 мл, фентанил 0,005% р-р – 1 мл в/в) и госпитали­зирован с диагнозом «острый инфаркт миокарда, остеохондроз грудного отдела позвоночника» в кардиологический центр.

В этом примере отражены не только трудности и просчеты в дифферен­циальной диагностике врача ЛБ (рутинный подход) между остеохондрозом и ОКС, но и несомненная целесообразность использования в подобных случаях готовых тактических рекомендаций.