5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе

№ п/п

Диагнозы

Критерии и варианты отбора карт с настораживающими клиническими признаками

Кому предназначается ПВ

СМП

Пол-ке

на “cito”

1

2

3

4

5

1

КАРДИАЛГИЧЕС-КИЙ СИНДРОМ

(дифференциальная диагностика с острыми формами

ИБС)

Возможные ошибочные диагнозы:

1)при диагнозе «остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника (или «межреберная невралгия слева»)

Особенности отбора с учетом возраста и других факторов

риска, обстоятельств и причин возникновения заболевания,

эффекта от нитратов, при условии критической оценки

тяжести состояния больного.

Варианты:

а) лица старше 40 лет, отсутствие в анамнезе

заболевания позвоночника (заболел впервые), погрешности

в сборе и (или) описании жалоб, клиники (анамнеза)

приступа, коронарного анамнеза, в описании объективных

данных (в т.ч. St.Localis), дефекты в оценке тяжести

состояния, отсутствие ЭКГ - поисковый вызов (ПВ):

б) клиническая информация без указанных дефектов; несмотря на

это и на описание признаков “остеохондроза”, даже при наличии

ЭКГ с “благополучным” заключением, - проведение ПР обязательно с анализом ЭКГ лицами, ответственными за ПР (с консуль-

тацией специалистов в необходимых случаях); исключение не

только “выраженных” (грубых) изменений, характерных для ОКН,

но и признаков ранней ишемии. (нерезкое смещение интервала

S-T, особенно дискорданное, или косонаправленный S-Т кверху,

в т.ч. без смещения точки i), а также жизнеопасных форм

нарушений ритма и проводимости. В сомнительных случаях – ПВ:

в) наличие остеохондроза в анамнезе в сочетании со следующими формами ИБС: стенокардия, ПИКС, безболевая форма (с нару-

шение ритма и (или) проводимости, подтвержденными ЭКГ;

НIIБ-НIII) - оформление ПВ:

+

+

-

-

2)при диагнозе

“НЦД- с синдро­мом кардиалгии”: (дифференциальная диагностика, помимо ОКН, с другими соматическими и психосоматическими заболеваниями, со­провождающимися органически­ми поражениями

3. органов и систем, имеющими сходную симптоматику).

Варианты и условия отбора те же:

а)старше 40 лет (особенно мужчины),отсутствие в анамнезе НЦД, погрешнос­ти в сборе “анамнеза приступа” (заболелвпервые): отсутствие или недостаточное описание объективных признаков забо­- левания (в т.ч.- симптомов дисфункции вегетативной Н.С.) Не снята ЭКГ; Оформление ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, несмотря на

это, и на описание признаков НЦД, при ЭКГ с «благополучным» заключением – прове­дение ПР обязательно с анализом ЭКГ; в сомнительных случаях ПВ;

в) наличие признаков (по жалобам, анамнезу, объективным или

ЭКГ дан­ным), указывающих на потенциально опасные для жизни синдромы (орга­нические поражения органов и систем, диастолические шумы, прогностические неблагоприятные нарушения ритма и проводимости, гипертрофия миокарда, очаговые изменения на ЭКГ; удушье, высокая интенсивность болевого синдрома); - оформление

ПВ;

в других сомнительных случаях – пере­дача активного вызова в поликлинику.

++

+

-

-

-

-

+

-

-

3) при диагнозе “ИБС, стенокар­дия”

(с указанием функционального класса или без него)

Основные условия отбора те же; Пристального внимания эксперта требует дифференциальная диагностика с неста­бильной стенокардией. Варианты: а) как правило, старше 40 лет, но заболевание возможно и

в более моло­дом возрасте (наиболее часто у больных сахарным диабетом, ГБ, на фоне конту­зии, ревматического коронарита или хро­нической интоксикации кардио-токсичес-кими ядами); отсутствие в записях данных об ИБС или дефекты в зафиксированных сведениях:

о появлении (возобновлении) стенокардических приступов в течение последних 3-х месяцев (впервые возник­шая стенокардия); об изме-нении характера стенокардических приступов – УсУдУч (прогрессирующая стенокардия). Дефекты в съемке и (или) оценке

ЭКГ признаков ОКН; при выявлении (или подозрении) ОКН – оформление ПВ: То же при отсутствии ЭКГ;

+ +

б) клиническая информация баз указан­ных дефектов; но выявляется недооценка врачом описанных клинических и ЭКГ признаков нестабильной стенокардии или ОКН; или неправильная интерпретация ЭКГ не только в сторону недооценки име­ющихся признаков ишемии (поврежде­ния, некроза) миокарда, но и переоценки значения “благополучной” ЭКГ в ущерб приоритетности характерной клиники за­болевания; при необходимости привлечения для консультации кардиологов

-при выявлении ОКН (или подозрении) – оформление ПВ;

- при отказе от госпитализации ПВ:

в) при подтверждении диагноза “ИБС”, стабильная стенокардия”, наличии отягощенного анамнеза (НIIБ-III, нарастание одышки,

цианоза, периферические оте­ки, тахикардия)

- оформление ПВ:

-в случаях, где нельзя исключить ОЛЖН (сердечная астма – ПВ:

+ -

-

+

-

+

+ -

-

-

-

+

4) при диагнозах: “кардиосклероз”, “постинфарктный кардиосклероз»

Основные условия те же, (см. п. 1.1). Варианты:

а) дефекты в описании жалоб, анамнес­тических сведений: “анамнеза приступа”, отсутствие достоверных данных о ста­бильности постинфарктной стенокардии, перенесенном инфаркте миокарда

(в т.ч. и по ЭКГ, или отсутствует ЭКГ), дефекты в описании объективных данных, не позволяющие исключить или подтвердить клинику повторного ИМ, нестабильной стенокардии, острой сердечной недо­статочности или хронической сердечно­ сосудистой едоста-точности (НIIБ-III)

– оформление ПВ:

б) клиническая информация без ука­занных дефектов, но есть противоречия между описанием жалоб, анамнеза и (или) объектив-ными данными, ЭКГ

– и диагнозом, лечением, тактикой, или выявлена неправильная интерпретация полученной клинической информации (признаков нестабильной стенокардии, ОКН, ОЛЖН, прогностически неблаго­приятных нарушений ритма и проводи­мости) -ПВ:

-при отказе от госпитализации – офор­мление ПВ: в) при подтверждении экс­пертом диагноза, указанного в карте и наличии сведений о ИБС, ПИКС, отяго­щенного анамнеза (п.1.3.в.) –

- оформление ПВ: по одному из вариан­тов, указанных в п. 3

+

+

+

-

см. п.1.3.в

II

БРОНХО-

ЛЕГОЧНО-ПЛЕВРАЛЬНЫЙ СИНДРОМ

(в дифференциаль-

ной диагностике основное внимание должно быть уделе-

но исключению или подтверждению пневмонии).

Возможные ошибочные диагнозы:

1) при диагнозах:

-“остеохондроз грудного отдела позвоночника”

-“межреберная невралгия”

Особенности отбора:

возраст и пол не имеют принципиального значения, однако,

особой настороженности требуют дети и лица пожилого

возраста, учитывается роль простудного фактора (сезонность и эпидемический фон-эпидемия гриппа, ОРЗ); оценка врачом

тяжести состояния (на основе разработанных в МУ «ССМП»

г. Екатеринбурга критериев, используемых для

определения нетранспортабельных больных):

Варианты:

а) отсутствие в анамнезе заболевания позвоночника,

наличие повышенной температуры (или не измерена), погрешности в сборе жалоб, анамнеза приступа (заболевания), отсутствие указаний

на связь болей в грудной клетке с дыханием, ОРЗ; недооценка

врачом, отмеченных в карте сведений о перенесенных в

прошлом бронхолегочных заболеваниях, дефекты в

описании объективных данных (аускультация, перкуссия, St.Localis), в оценке тяжести состояния.

Примечание:

по возможности, уточнение недостающих данных у выезжав-

шего врача или по телефону у родственников больного;

- при наличии повышенной температуры, в связи заболевания с простудным фактором – оформление ПВ:

-в случаях получения дополнительных сведений об ухудше-

нии состояния больного (особенно у детей и лиц пожилого

возраста- ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, но по

описанию нельзя исключить ни остеохондроз (или межребер-

ную невралгию), ни плевропневмонию - вопрос решается в

пользу последнего диагноза с оформлением ПВ:

- в случаях отказа от госпитализации - ПВ:

в) при описании в карте, помимо боли в грудной клетке, одного

или несколько признаков, характерных для пневмонии в часы и

сутки (повышение температуры, кашель, хрипы или шум

трения плевры) не получивших правильной интерпретации

врача, в сочетании с признаками остеохондроза (или без них)

- оформление ПВ:

+

+

+

-

+

-

-

-

+

-

2) при диагнозе “острый бронхит”

Условия отбора те же (см. п. II) Варианты:

а) при наличии характерных для дан­ного заболевания жалоб на

фоне по­вышения температуры, сухих хрипов в легких, но отсутствии полноценнособранного анамнеза приступа (заболел впервые или нет), без сравнительного анализа изменений симптоматики болез­ни (в динамике) в течение предшествующих приезду бригады СМП часов, суток; с учетом критического подхода к оценке тяжести состояния больного – случай следует отнести к сомнительным и оформить ПВ:

б) клиническая информация без указанных дефектов, но есть клинические при­знаки пневмонии, не отраженные в диа­гнозе: боль в грудной клетке, связанная с дыханием, притупление перкуторного звука, наличие крепитации, влажных хрипов, локальность

(очаговость) ле­гочной симптоматики; выраженная дыхательная и

(или) сердечно-сосудистая недостаточность, кровохарканье –

офор­мление ПВ обязательно;

- в случаях отказа от предложенной гос­питализации – ПВ:

в) отмена диагноза “пневмония”, установленного участковым врачом (вызов бригады СМП для госпитализации по его направлению или другие обстоятельства) -

- оформление ПВ:

- при отказе от предложенной госпита­лизации

- ПВ:

-

+ -

+ -

+

-

+

-

+

-

+

-

+

Таблица 1 (продолжение)

4. при диагнозе “хронический бронхит” (обостре-

ние хрони­ческого бронхи­та)

Условия отбора те же (см. п. II) диффе­ренциальная диагностика затруднена при хроническом бронхите в анамнезе;

Варианты:

(а-б) настораживающими являются признаки, нехарактерные для хроничес­кого бронхита: наличие или отсутствие указаний на выя-вление критериев неот­ложной госпитализации при обострении хр. бронхита (резкое усиление одышки, ДНIII, нарушение ритма сердца), ло­кальность (очаговость) легочность сим­птомов;

-при указанной симптоматике, когда нельзя исключить пневмонию

(в т.ч. на фоне хронического бронхита) или име­ются (нельзя исключить) критерии, требующие неотложной госпитализации для больных с хр. бронхитом – ПВ:

- при отказе от госпитализации -ПВ: в) отмена диагноза “пневмония”, уста­ новленного участковым врачом – ПВ:

-при отказе от госпитализации – ПВ:

+ -

+ -

III

4) при диагнозе “сухой” (фибри­нозный) плеврит

Условия и варианты отбора те же, что в п.п.II-2) и 3): а, б, в;

- если нельзя исключить пневмонию – ПВ:

- в сомнительных случаях и при отказе от госпитализации – оформление ПВ:

+ -

-

+

-

+

5) при диагнозе “экссудативный плеврит”

Особенности отбора:

дифференциальная диагностика с пневмо­нией на догоспитальном этапе затруднена и не имеет принципиального значения для выбора тактики экстренной госпитализа­ции:

Примечание: при экссудативном плеврите в случае с высоким стоянием жидкости в плевральной полости выше III ребра, со смещением органов средостения, ЛЖН – транспортировка возможна реанимаци­онной бригадой после удаления экссудата; Варианты выбора:

- при наличии признаков, указанных заболеваний в любом случае – оформление ПВ:

- в случае отказа от госпитализации – ПВ:

+ -

СИНКОПАЛЬНЫЕ (ОБМО­РОЧНЫЕ)

СОС­ТОЯНИЯ,

связан­ные, глав-

ным об­разом,

с вазодепрессор-

ными (час­то- ортостатическими) реакциями, гиповолемией

(рез­кое снижение ОЦК), на фоне гипотонии или без нее, сни­жением сердечного выброса различного генеза

(дифференци­альную диагностику следует проводить с угро-жающими жиз­ни состояниями, в первую очередь:

1)с желудочно-ки­шечными кровотече­ниями;

2) острыми сердеч­- но-сосудистыми катастрофами;

3) цереброваскуляр- ной недостаточ-

нос­тью (наиболее часто – с на­рушением крово­обращения в вертебробазилярном бассейне)

Особенности диагностики и отбора: синкопальные состояния требуют насто­роженности и тщательной оценки для распознавания и дифференциальной диа­гностики случаев с угрожающими жизни состояниями;

в то же время следует, иметь в виду, что трудности анализа симптомов “СС” обусловлены скоротечным, преходящим характером их про­явления, вследствие

чего они могут быть оценены в ряде случаев только ретроспективно

(на основании анамнеза приступа); Возрастной критерий имеет значение только при сопоставлении с характером патологического процесса основного заболевания, проявившегося “СС”:

Так для 1) и 3) группы характе­рен возрастной период

22-35 лет; для 2) группы и (и частично 3) – 55 -65 лет;

Варианты:

а) При наличии признаков, указыва­ющих на гиповолемический синдром, но отсутствии описания полноценного анамнеза приступа

(без сведений о продромальном периоде, в т.ч. ортостатическом обмороке) и (или) нозоло­гического анамнеза (заболел впервые, либо страдает хроническим заболеванием

ЖКТ, печени) без указания на причин­но-следственную связь “СС”

с быстрым ночным вставанием или возникновением обморочного состояния в туалет (т.н. “туалетный синдром” по нашей термино­логии – В.Ф.):

Наиболее частые ошибочные диагнозы –

у больного “СС”:

- НЦД, гипотоническое состояние;

- состояние после

обморока,

ЦВН; “состояние

после неизвестного припадка”

без указаний на головокружение, очаговую неврологичес-

кую симптоматику после окончания приступа.В этих

случаях необходимо исключитьв первую очередь:

- желудочно-кишечное кровотечение, синдром

Мэлори-Вейса (независимо от наличия или отсутствия

кровавой рвоты, мелены);

- во-вторых, ЦВН (острую или хроническую), в т.ч. с повторяющимися эпизодами потери сознания (синдром мерцания), обратив внимание, есть сведения) на связь с поворотом головы на фоне нормального или повышенного АД, когда нельзя исключить СРПА или ишемическую мозговую атаку;

в-третьих, при возникновении “СС” во время физичес-

ких перенапряжения, в т.ч. натуживания в туалете –

необходимо исключить инфаркт миокарда, ТЭЛА, ПНМК;

при сочетании “СС” с судорожным синдромом

- исключить блокады сердца (МЭС);

Во всех случаях, независимо от выставленного

диагноза, критическая оценка его формулировки, заключения

ЭКГ (если снята пленка) и общего состояния больного, описан-

ного в карте - ПВ оформляется обязательно для уточне-

ния диагноза, решения вопроса о госпитализа-

ции, дополнительного обследования и лечения.

б) Клиническая информация без указания дефектов,

то есть противоречия между описанием веду-

щего симптомокомлекса, ЭКГ и - сформулированным в

карте диагнозом, терапией, тактикой; или неправиль-

ная интерпретация врачом полученных (написанных) клиничес-

ких данных, характерных для одного из указанных жизне-

опасных заболеваний;

В этих случаях ПВ:

- при отказе от госпитализации (без гиповолемичес-

кого синдрома) - ПВ;

в) При комбинации нескольких конкурирующих жизнеопас-

ных заболеваний, которые нельзя исключить на осно-

вании описанных в карте вызова клинических и ЭКГ призна-

ков (ЦВН + желудочно-кишечное кровотечение или ЦВН + инфаркт миокарда; инфаркт миокарда + желудочно-

кишечное кровотечение и др. сочетания) – ПВ:

с последующей госпитализацией в необходимых

случаях; определяющим моментом в выборе тактики госпитализации и профиля стационара в этих ситуациях является доминирующий (наиболее жизнеопасный) в данный момент синдром в каждом конкретном случае; наиболее целесообразна госпитализация в многопрофильный стационар:

- в случае отказа от госпитализации - ПВ:

+

+

-

+

-

-

-

+

-

+