3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *

Объем доставки больных с ургентной патологией бригадами ССМП для госпитализации продолжает возрастать, составляя в последние годы в Ека­теринбурге (без перевозок) в динамике 33-37 % (О.М. Розенберг,1998; В.А. Фиалко, А.В. Бушуев, 1999). В связи с этим, среди важнейших проблем «тактической медицины», требующих своего решения, различные аспекты безопасной транспортировки больных занимают одно из ведущих мест.

_______________________

* Авторская работа: из Сб. «Метод. и инструктивные матер. по СМП», Свердл.Обл. ЗО, 1981, С. 13–14.; Сб. матер. юб. науч-пр. конф., посвящ.40-летию орг. спец. службы СМП: Специализ. СМП. Уроки. Реальность. Перспективы. МЗ. Сверд. обл, ГУЗ, МУ “ССМП”, Екатеринбург, 2000.с.84-89.; Доклад на 5-й Всероссийской конференц., посвященной 80-летию ССМП г. Екатеринбурга: “Проблемы взаимодействия до- и госпитального этапов СМП и их решение в крупном городе”. 15-17 октября 2003 г. г. Екатеринбург.

NB! Транспортировка, всегда являясь дополнительной нагрузкой, может привести к ухудшению самочувствия и состояния больных.

Успешность и безопасность транспортировки во многом зависят от конкретных условий (медицинского и немедицинского характера), в ко­торых она будет осуществляться, а также от соблюдения медицинским персоналом системы правил, имеющих принципиальное значение.

Знакомство с отечественной литературой по данному разделу СМП по­казывает, что эта тема освещена крайне скромно (К.П. Каверина, 1981; В.А. Фиалко, 1981-2000 гг.; Б.Н. Саламатин с соавт.,1991, Н.Н. Симо­нова, 1994; Л.Г. Костомарова с соавт., 1994). Изучение автором обсуж­даемой проблемы на протяжении более чем 25 лет, разработка условий и тактического алгоритма безопасной (контролируемой) транспортировки и его внедрение в практику линейных и специализированных бригад дали определенные результаты – снижение частоты дефектов транспортировки больных в 2 раза. Тем не менее, существующие по ряду объективных и субъективных причин, отклонения от указанного тактического алгоритма врачей и фельдшеров по-прежнему приводят к лечебно-тактическим ошиб­кам различной степени тяжести, особенно опасным при неправильной оцен­ке состояния больного перед транспортировкой. Сказанное подтверждает и наш сравнительный анализ (в динамике) такого показателя адекватнос­ти оценки транспортабельности и эффективности корригирующей терапии больного, как летальность в санитарной машине: 2,0% (1982); 0,5%(1986) – после предпринятых мер организационно-методического и поискового характера (В.А.Фиалко,1986).; 3%(1998); 4% (1989), по данным АСУ «ССМП». Колебания данного показателя в последние годы (1,5%, 1995; 1,7%, 1999; 1,3%, 2001) свидетельствуют о том, что и спустя 25 лет, необ­ходимость обсуждения затронутой темы не потеряла значения.

Таблица 1

Прогностическая оценка состояния больного (по собственным и литературным данным)

	Понятия, определяющие возможность транспортировки	Для бригад СМП
I	Транспортабельность	ЛБ, ФВБ
II	Нетранспортабельность а) абсолютная б) относительная (временная)	ЛБ, ФВБ
III	Нецелесообразность транспортировки	СБ

ЛБ – линейная бригада, ФВБ – фельдшерская выездная бригада

Возможность и целесообразность транспортировки определяется та­кими понятиями, как «транспортабельность» и «нетранспор­табельность» больного.

NB! Нетранспортабельность – это прогностически неблагоприятное состояние, при котором во время транспортировки у больного могут развиться (или усугубиться) жизнеопасные осложнения, вплоть до на­ступления смерти!

В настоящее время в связи с развитием специализированной службы СМП, в частности, экспертной службы терминальных состояний (ЭСТС – г. Екатеринбург, 1997), улучшения оснащения санитарных спецмашин современной медицинской аппаратурой и медикаментами, и на основании накопившегося опыта транспортировки больных – понятие о “нетранспор­табельности” для специализированных бригад пересмотрено. Показания к транспортировке расширились и практически не зависят от тяжести состояния больных (К.П. Каверина, 1981; В.А. Фиал-ко, 1981, 1990, 1996; Б.Н. Саламатин, А.Н. Нагнибеда, 1991; О’Gorman, 1989). Однако для всех бригад (без исключения) – прогностическая оценка тяжести состояния больного и подготовка к транспортировке с предвари­тельным проведением корригирующей терапии – является обязательным! (Ю.М. Михайлов, В.Н. Налитов, 1998; В.А. Михайлович, В.В. Руксин, 1998; Л.А. Мыльникова, 2001; В.А. Фиалко, 2002, 2003).

Для специализированных бригад основным критерием определения “нетранспортабельности” является понятие т.н. “нецелесообразности” транспортировки (с учетом проблем прогностического, деонтологического, юридического и социального плана (в т. ч. – одинокие беспомощные пациенты с угрозой развития жизнеопасных состояний).

Примечание 1. Неце­лесообразность транспортировки – разновидность нетранспортабельности. Понятие, включающее ситуации, когда риск транспортировки превышает риск самого заболевания (В.А. Фиалко, 1981, 1996, 2003 г.).

Нецелесообразность транспортировки может возникнуть в следующих ситуациях:

• при развитии запредельной комы и переходе ее в вегетативное состояние;

• при наличии у больных хронических заболеваний в кахектических ста­диях и (или) последствий перенесенных травм с явно необратимыми изме­нениями в жизненно-важных органах;

• при отсутствии условий для безопасной транспортировки с продолже­нием интенсивной терапии (см. раздел 2.1, п. 5: а-н), в т.ч. непроходи­мость дорог, др. технические препятствия на пути к месту вызова и небла­гоприятные метеорологические условия.

Примечание 2. К решению вопроса о перетранспортировке больного из стационара в стационар следует подходить индивидуально с учетом воз­можности осуществления интенсивной терапии на месте (с привлечением специалистов ЭСТС, где они есть) (А.А. Белкин, 1997; D.А.Shewmon, 1989).

Однако для линейных бригад. в связи с концепцией новой реформы СМП – проблема транспортировки и транспортабельности больных оста­ется актуальной и решается на основании оценки тяжести состояния боль­ного в каждом конкретном случае, с учетом абсолютных и относительных противопоказаний.

NB! При решении вопросов транспортабельности, подготовки и про­ведения госпитализации, выборе объема корригирующей терапии и спо­соба транспортировки – руководствуйся объективными критериями с учетом не только (и не столько) поведения больного или расстояния до стационара, сколько характера и тяжести заболевания, и соблюдени­ем требований законодательства РФ “Об охране здоровья граждан”, № 5487-1, М, 1993.

Таким образом, состояние нетранспортабельности условно делится на I – “абсолютное” и II – “относительное”.