1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*

Обезболивающий эффект терапии антикоагулянтами, и в частности ге­парином, у больных острой коронарной недостаточностью в последнее время отмечают многие авторы (Б.П. Кушелевский, 1958; И.Э. Лесюис, 1959; А.З. Чернов, В.Е. Фрадкина, М.Г. Богорадовская, 1964; К.Ф. Но­викова, 1965, 1968; В.С. Белкин, 1968; Е.И. Чазов, 1966; Beaumont с сотр., 1952; Owren, 1954; Waaler, 1957; Wirecki, 1959; Orasz a. Kelentey, 1962 и другие).

При этом положительный эффект антикоагулянтов объясняется благо­приятным влиянием на капиллярный кровоток (Б.П. Кушелевский, 1958), сосудорасширяющим действием (П.Е. Лукомский, П.В. Казьмина, 1961; КМ. Лакин, 1961, 1969; Gilbert a. Nalefski, 1949 и др.), а также поло­жительным влиянием на обменно-трофические процессы в миокарде (А.А. Суханов и Е.К. Богомолова, 1960; Е.К. Богомолова, 1962).

В то же время появилось сообщение Bulpitt (1967), где на основании специального изучения обезболивающего действия гепарина у 34 больных инфарктом миокарда и острой коронарной недостаточностью с применени­ем так называемого «двойного слепого метода» (плацебо) и других объ­ективизирующих тестов (ЭКГ, АД, пульс) автор приводит к выводу об отсутствии аналгезирующего эффекта гепарина.

В работах вышеуказанных авторов, как нам, кажется, недостаточно ис­пользованы методы объективного учёта аналгезирующего эффекта препа­рата. Это и побудило нас провести в условиях кардиологической скорой помощи исследования аналгезирующих свойств гепарина у больных с ос трой корональной недостаточностью с использованием некоторых элект­рофизиологических (ЭКГ, баллистокардиография, кожно-гальваническая проба) и лабораторных методов (подсчет лейкоцитов и абсолютного числа эозинофилов крови, исследование гепаринового теста), объективизирую­щих лечебный эффект лекарства.^

Прежде чем приступить к выполнению данного исследования, мы прове­рили ретроспективный анализ истории болезни 104 больных острой коро­нарной недостаточностью, сопровождающейся сильной загрудинной болью, для купирования которой врачами кардиологической скорой помощи при­менялись различные лекарственные смеси. Оказались, что в тех случаях, когда в лекарственную смесь входил гепарин, копирующий эффект насту­пал чаще, чем у больных, которым обезболивание проводилось смесями, не содержащими гепарина. В части случаев гепарин купировал боли после безуспешной попытки снять их аналгетиками и спазмолитиками.

Целенаправленное изучение обезболивающего действия гепарина прове­дено у 30 больных в возрасте от 37 до 76 лет (средний возраст 62 года), с различными формами острой коронарной недостаточности. Инфаркт мио­карда, подтвержденный клинически и электрокардиографически, диагнос­тирован у 14 больных, причем у 6 – повторный; предынфарктное состояние – у 16 больных (в прошлом перенесли инфаркт миокарда 4). Гипертоничес­кая болезнь в анамнезе отмечена у 15 больных, явления гипертонического криза были у 12 из них. У всех больных были выражены ангинозные боли, длительностью с выше 30 минут или 1 часа, не смотря на то, что до приезда кардиологических бригад части из них (13) вводились спазмолитические и аналгезирующие препараты, вплоть до наркотиков (7). Всем больным на дому до и после введения гепарина (в 22 случаях в первые 12 часов забо­левания) были проведены следующие исследования: электрокардиограмма в 14-15 отведениях, баллистокардиограмма, гальванопальпация, подсчет абсолютного числа эозинофилов и лейкоцитов крови, определение гепари­нового теста.

Гепарин (венгерский препарат) вводился на дому per se в дозе 10000-15000 ед. внутривенно, если не было противопоказаний и было получено согласие больного на госпитализацию. Купирующее действие начинало сказываться через 15-20-30 минут. Если в эти сроки самочувствие больного не улучшалось, боли не проходили (или не уменьшались), врачом назна­чались аналгетики и спазмолитики.

Аналгезирующее действие гепарина наступило у 22 больных из 30, при­чем боли полностью были купированы у 12, у остальных 10 имело место значительное ослабление их. В 1 случае (инфаркт миокарда) наблюдалось противошоковое действие. У 8 больных обезболивания не наступило, и мы вынуждены были прибегнуть к введению анальгина, пирамидона, папаве­рина и других аналгезирующих и спазмолитических препаратов. Положи­тельный эффект гепарина отмечен почти с одинаковой частотой как у боль­ных предынфарктными состояниями (12 из 16), так и больных инфарктом миокарда (10 из 14). Не выявлено зависимости купирующего действия препарата и от длительности болевого приступа. Из 8случаев, когда ку пирующий эффект не наступил, у 4 больных диагностирован инфаркт ми­окарда и у 4 – предынфарктное состояние, причем у 1 из них в анамнезе имелась закрытая травма черепа.

Интересно отметить, что вместе с купированием болевого приступа у некоторых больных (7) наступал седативный эффект: они успокаивались, отмечали исчезновение чувства тревоги (страха) и вскоре засыпали. Вместе с тем отмечен случай необычной реакции на гепарин.

В 8 случаях для «объективизации» лечебного эффекта гепарина была проведена кожно-гальваническая проба до и после введения препарата по методике, применяемой в клинике факультетской терапии Свердловско­го государственного медицинского института (А.Н. Кокосов, 1962, 1965). __________________________

* В работе принимали участие врачи кардиологических бригад Е.П. Спирина, Л.С. Воробь­ева, Г.С., Кутненко, С.Х. Хорьякова, Э.Д. Чагаева.

Исходные показатели были повышены у всех больных. У 5 из 8 больных параллельно субъективному ощущению уменьшения ангинозной боли уда­лось с помощью гальванопальпации зарегистрировать уменьшение электри­ческого потенциала кожи в местах проекции сердечной боли. Абсолютная величина показателя у этих больных снижалась почти в 2 раза, приближа­ясь у некоторых к контрольной. Эти данные соответствуют результатам, полученным нами ранее, при испытании купирующего действия других лекарственных веществ (В.А. Фиалко, 1965, 1968).

Изменения электрокардиограммы под влиянием гепарина обнаружены у 11 из 24 больных, которым проводилось повторное исследование. Эти изменения касались в основном конечной части желудочкового комплекса (интервал S–T и зубец Т). В большинстве случаев (9) наблюдалась положи­тельная динамика, которая выражалась в уменьшении смещения интервала S-T, а также уменьшением амплитуды высокого зубца Т. Благоприятное влияние гепарина наблюдалось при нарушениях ритма и проводимости. Так, в одном случае наблюдалось исчезновение мерцательной аритмии и восстановление синусового ритма, а в другом – улучшение внутрижелудочковой проводимости. Положительное влияние гепарина на ЭКГ-динамику отмечают также Н.К. Валейко (1964), К.Ф. Новикова (1967, 1968) и дру­гие авторы. В двух случаях имела место отрицательная динамика в виде появления у одного больного отрицательного зубца Т, у другого – смеще­ния интервала S-T кверху от изолинии. У остальных 13 больных ЭКГ после введения гепарина не претерпела заметных изменений.

В 6 случаях было проведено комплексное электрокардиографического и баллистокардиографическое исследование. Полученные при этом положи­тельные сдвиги БКГ у 4 больных после введения гепарина (на фоне сти­хания ангинозных болей) выражались, в частности, в увеличении высоты систолических волн и дифференциации комплексов в целом или отдельных волн, что говорило об улучшении пропульсивной способности сердца.

У 2 больных гепарин не оказал существенного влияния на динамику БКГ. Комплексное применение ЭКГ и БКГ в динамике позволило выявить положительные сдвиги в сердечной деятельности у наших больных на фоне стихания ангинозных болей после применения гепарина.

Таким образом, имеется возможность с помощью этих методов объек­тивно оценить не только аналгезирующий эффект, но и патогенетическую обоснованность гепариновой терапии у больных инфарктом миокарда и особенно с предынфарктным состоянием. Из 16 больных, у которых до введения гепарина был обнаружен умерен­ный лейкоцитоз, в подавляющем большинстве случаев (11) препарат поло­жительного влияния на изменение числа лейкоцитов не оказал. Однако у 5 больных параллельно стиханию болей в сердце были зарегистрированы уменьшение числа лейкоцитов или нормализация их.

Эозинофилы оказались более чувствительными к введению антикоагу­лянта. Более чем у половины больных (13 из 24) с исходной эозинопенией зарегистрировано нарастание абсолютного количества эозинофилов уже через 30-40 минут после введения гепарина. Почти у всех больных при этом наблюдалось стихание или полное исчезновение ангинозных болей.

Эти факты еще раз подтверждают не только аналгезирующий, но и про­тивошоковый эффект гепарина, описанный Сулье в 1957 г., еще убедитель­нее доказывают патогенетическую обоснованность гепариновой терапии при острой корональной недостаточности. Об увеличении числа эозинофи­лов в крови под влиянием лечения гепарином имеются новейшие данные (К. Валлент, Б. Мунди, О. Пернер, 1967).

В связи с этим нам представляется правомерным использование во вра­чебной практике подсчета эозинофилов, как теста эффективности гепари­новой терапии.

Из других показателей крови мы определяли в динамике еще гепарино­вый тест (толерантность крови к гепарину). Он, как правило, изменялся в сторону удлинения, свидетельствуя об адекватности введенных доз гепа­рина.

ВЫВОДЫ

1. Гепарин обладает выраженными аналгезирующими свойствами при острой коронарной недостаточности, а также противошоковым и седативным действием.

2. Использование гальванопальпации, электро-и баллистокардиографии в сочетании с исследованием абсолютного числа эозинофилов крови в ди­намике дает возможность объективно оценить не только аналгезирующее действие гепарина, но и патогенетическую обоснованность гепариновой те­рапии у больных острой коронарной недостаточностью.