1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
Несмотря на приводимые большинством авторов данные о благоприятном действии гепарина при тромбозах и эмболиях и, в частности, при коро-наротромбозе, реальные возможности лизиса тромбов в сосудах появились с введением в лечебную практику таких препаратов, как тромболизин за рубежом (Cliffton, 1956) и фибринолизин у нас в стране (Г.В. Андреенко и Е.И. Чазов, 1962).
В основу советского метода терапии тромбозов, отличающегося от зарубежного, был положен принцип одновременного введения в организм больного фибринолизина и гепарина, т.е. принцип имитации естественной противосвертывающей системы, угнетение которой способствует тромбооб-разованию.
После первых работ отечественных авторов (Г.В. Андреенко и Е.И. Чазов, 1962; Е.И. Чазов, 1963; А.Л. Мясников с соавт., 1964) появились сообщения об успешных клинических испытаниях гепарин-фибринолизи-новой смеси, проведенных в различных городах страны.
Как отмечается в работах всех авторов, наиболее эффективным и показательным является применение комплексной гепарин-фибринолизиновой терапии у больных с тромбоэболиями артерий и тромбозами вен конечностей, легочной и мозговых артерий. Что касается инфаркта миокарда, то, оказывается, введение препаратов больным вызывает быстрое снятие болей, улучшения самочувствия, более легкое течение заболевания и отсутствие тромбоэмболических осложнений. Однако предупредить развитие некроза как по данным отечественных, так и зарубежных авторов, чаще всего не удается. В настоящее время не подлежит сомнению значение раннего применения фибринолизина. В связи с эти возрастает роль специализированной кардиологической скорой помощи. Об этом говорят и немногочисленные пока сообщения, обобщающие первый опыт гепарин-фибринолизиновой терапии инфарктов во внебольничной обстановке, на этапе скорой помощи.
Исходя из представления о возможности лизиса тромба под влиянием фибринолизирующих и антикоагулирующих средств в первые часы его образования в сосуде, а также более эффективной профилактики ретромбоза, мы применили впервые в условиях скорой помощи (январь 1963 года) фибринолизин в сочетании с гепарином у больных инфарктом миокарда.
Примечание: Один из авторов (В.Ф.) по поручению Б.П. Кушелевского специально в 1963 г. был командирован в Московский университет, где получил из рук проф. Г.В. Андреенко 10 ампул первой партии Советского фибринолизина, синтезированного в лаборатории, руководимой проф. Б.А. Кудряшовым, для клинического изучения.
Ниже приводятся данные, полученные при экстренном введении гепа-рин-фибринолизиновой смеси на дому 40 больным в острейшем периоде инфаркта миокарда в условиях кардиологической скорой помощи.
Среди больных было 27 мужчин и 13 женщин в возрасте от 20 до 70 лет. Превалировали лица старше 50 лет, и особенно старше 60. У 31 больного впервые возник инфаркт миокарда, у 6 имело место повторное инфарциро-вание сердечной мышцы. Гипертоническая болезнь отмечена у 22 больных, стенокардия у 24 и закрытая травма головного мозга в анамнезе у 19 больных. Последнее обстоятельство мы учитывали в связи с выявленным Б.П. Кушелевским и Л.П. Ястребовой у этих больных феноменом депрессии ан-тисвертывающей системы, резистентной к антикоагулянтами. Ангинозный тип начала инфаркта имелся более чем у половины больных – 24 случая (в том числе у одного больного – гастралгический), ангинозно-астмати-ческий – у 14. В одном случае встретилась безболевая форма инфаркта миокарда и еще в одном – церебральная. Инфаркт был трансмуральным, распространенным у 19 больных, крупноочаговым у 11, мелкоочаговым у 8. Инфаркт располагался в области передней стенки левого желудочка у 16 больных (в том числе с вовлечением межжелудочковой перегородки у 12 и боковой стенки у 10), на задней стенке у 17, в области перегородки у 2. Инфаркт был переднее -задним у 2 больных, у 2 топическая диагностика была затруднена из-за блокады левой ножки пучка Гиса, и в одном случае, несмотря на клиническую картину свежего инфаркта, на электрокардиограмме не было признаков очагового поражения миокарда.
Коллапс до применения фибринолизина имелся у 14 больных (у одной больной на его фоне появились судорожные припадки), т.е. более чем у 1/3; отек легких – 4. В 15 случаях на электрокардиограмме зарегистрированы различные нарушения ритма, в 6 – нарушения проводимости. Эти данные свидетельствуют о выраженной тяжести и плохом прогнозе у большинства больных.
Фибринолизин применялся внутривенно капельно в дозе 20000 или 30000 ед. на физиологическом растворе (250-300 мл.) с одновременным добавлением гепарина не менее 10000 ед. Капельное вливание гепарин-фиб-ринолизиновой смеси продолжалось 3-4 часа со скоростью 16-20 капель в 1 минуту. Так как капельный способ вливания требует больших затрат времени и является громоздким для применения в условиях скорой помощи, мы в последнее время провели апробирование медленного введения фибринолизина, растворенного в 150 мл. физиологического раствора, шприцем в дозе 10000-20000 ед. внутривенно.
Примечание: Разработка методики больюсного введения препарата в/в (в соавторстве), и внутриартериально (без соавторов) впервые на ДГЭ.
Препарат этим способом вводился в течение 45-110 минут. При этом побочные явления наблюдались примерно в таком же проценте случаев, как и при введении препарата, капельным способом.
Терапия была начата в сроки от 1 часа 20 минут до 2,5 часов 4 больным, от 3 до 6 часов – 22, от 6,5 до 12,5 часов – 11 в одном случае через 20 часов, позднее суток от начала заболевания – 2 больным. Таким образом, в ранние сроки на протяжении 6 часов от начала ангинозного приступа введение фибринолизина начато 26 больным, т.е. в 65% случаев.
Непосредственный клинический эффект при вливании фибринолизина проявлялся у 26 из 38 больных в виде исчезновения или значительного уменьшения ангинозных болей, в ряде случаев не проходивших даже от применения наркотиков. Стойкий эффект наблюдался у 17 из них, у 9 боли через некоторое время вновь повторились. В 12 случаях во время введения гепарин-фибринолизиновой смеси обезболивающего эффекта не наблюдалось.
Анальгезирующее действия фибринолизина, как показали экспериментальные исследования, обусловлено, по-видимому, улучшением коронарного кровотока. Это мнение подтверждено в последнее время в работах клиницистов, которые, отмечая обезболивающее действие фибринолизина, подчеркивают при этом значение раннего применения его.
Вполне возможно, что отсутствие обезболивающего эффекта у некоторых наших больных было связано с поздно начатым лечением – у 10 из 12 больных позднее 6 часов.
Иногда оценить обезболивающий эффект фибринолизина было трудно, та как он вводился на фоне ранее проведенной обезболивающей терапии или вместе с аналгетиками. В 5 случаях из 14 был устранен коллапс. Правда, и здесь следует учесть, что фибринолизин вводился вместе с мезатоном, норадреналином и строфантином.
Отек легких до вливания гепарин-фибринолизиновой смеси имел место у 4 больных. Ни в одном случае введение смеси не оказало положительного влияния на его течение. Кроме того, у одного больного 54 лет с повторным инфарктом сердца на фоне вливания фибринолизина через 1,5 часа появились признаки отека легких, которых до этого не было (за 1,5 часа было введено 25000 ед. фибринолизина). Вероятнее всего, это было связано не с отрицательным влиянием фибринолизина, а с перегрузкой малого круга, вызванной дополнительным введением жидкости в организм больного.
Наряду с улучшением самочувствия и общего состояния, у большинства больных уже к концу или сразу же после вливания обнаруживалась положительная электрокардиографическая динамика. Это касалось, главным образом, промежуточный и конечной части желудочкового комплекса (сегмента S-T и зубца Т), а также нарушений ритма. Выраженное смещение сегмента S-T в отведениях, прилежащих к пораженному отделу сердца, ко времени начала лечения наблюдалось нами у 26 из 29 повторно обследованных больных. К концу или сразу после вливания препарата у 6 из них произошло возращение сегмента к изоэлектрической линии и еще у 7 – приближение к ней (рис. 1).
А Б
Рис. 1. Электрокардиограммы больной К.: А – до вливания фибринолизина; Б – через 10 минут после однократного вливания фибринолизина.
* Струйное (болюсное) внутривенное введение фибринолизина было осуществлено нами в условиях СМП впервые в стране.
Наряду с этим, у 4 больных из 5 с нарушениями ритма (в 1 случае мерцательная аритмия в сочетании с желудочковой экстрасистолией, в 3 других – брадикардия) после применения фибринолизина произошла нормализация ритма.
Таким образом, улучшение электрокардиографических показателей (процесса реполяризации) было достигнуто у 13 из 26 больных. Как правило, положительные сдвиги на электрокардиограмме наблюдались при раннем применении фибринолизина. Так, при введении его, в первые 6,5 часов от начала заболевания (16 больных) электрокардиограмма улучшилась у 10, т.е. у большинства.
Быстрая положительная электрокардиографическая динамика после применения гепарин-фибринолитической смеси, заключающаяся в нормализации интервала S-T и эволюции зубца Т, отмечается и в работах других авторов.
Улучшения электрокардиограммы, по-видимому, обусловлены значительным уменьшением ишемии и явлений повреждения миокарда.
При проведении такого лечения в более поздние сроки – от 7 до 20 часов (9больных), электрокардиограмма улучшилась у 3, т.е. меньше, чем у половины, ухудшилась у 2 и не изменилась у 4 больных.
Если же фибринолизин с гепарином применялись позднее суток (2 случая), то ни у одного больного не было отмечено положительных сдвигов.
Что касается изменений комплекса QRS, то патологические зубцы Q, имевшиеся до лечения у 15 больных, оставались такими же (10) или углублялись (5), свидетельствуя о сохранении или усугублении некроза миокарда.
При исследовании показателей периферической крови (числа лейкоцитов и эозинофилов) заметных изменений под влиянием однократного влияния гепарина и фибринолизина не произошло.
При проведении фибринолитической терапии многие авторы наблюдали побочные реакции, выражавшиеся в появлении озноба (наиболее часто), субфебрильной температуры в течение 1-3 часов, иногда покраснении кожных покровов, тошноты, рвоты, снижении артериального давления и т.д.
Мы также наблюдали побочные реакции у 12 из 40 больных: озноб – 4 случая, тошнота – 7, рвота – 4 (последняя могла быть обусловлена морфием, вводившимся до фибринолизина), учащение пульса – 5, снижение артериального давления – 12 случаев. При замедлении вливания и добавлении в раствор димедрола или пипольфена указанные явления проходили. В 5 случаях в связи с ухудшением самочувствия введение препарата пришлось прекратить. В последующие годы при одновременном с фибринолизином введении и димедрола побочные реакции наблюдались реже.
Следует отметить, что у многих из наших больных (12) во время или после введения фибринолизина наблюдалось снижение артериального давления (по сравнению и исходным) в среднем на 25±5 мм рт. ст. максимального и 13±3 мм рт. ст. минимального, что требовало иногда введения сосудисто-тонических средств.
Хотя в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие некрозов в миокарде не удалось, однако, как показали наши наблюдения, течение болезни у больных, леченных фибринолизином, было более легким, редко встречались осложнения, гораздо реже развивалась сердечная недостаточность, меньшим был подъем уровня трансаминазы, быстро исчеЗал лейкоцитоз, а в некоторых случаях не появлялся на протяжении всего заболевания, сокращался срок пребывания в больнице.
Из 40 больных, которым была начата на дому фибринолитическая терапия, 11 погибли в сроки от 15 минут до 26 дней от начала терапии. Причем, в первые 12 часов, погибли 7 человек, остальные 4 – позже. У всех погибших до 12 часов имелись признаки крупноочагового, трансмурального инфаркта миокарда, осложненного коллапсом или отеком легких. Летальный исход у 6 больных наступил на дому в присутствии бригадыпри явлениях нарастающей сердечной слабости. Из 5 умерших в стационаре один скончался при явлениях коллапса и отека легких через несколько часов после госпитализации, другой, с остро развившейся аневризмой, через сутки умер от отека легких; у третьей больной, с обширным инфарктом, умершей на 5-й день пребывания в больнице, на вскрытии была обнаружена опухоль головного мозга. Четвертый, с мелкоочаговым инфарктом, не соблюдавший режима, умер внезапно на 12-й день болезни, по-видимому, в связи с фибрилляцией желудочков, и, наконец, пятый больной, с обширным повторным инфарктом, умер через 26 дней в связи со стойким нарушением ритма и кровообращения.
Анализ причин летальности у этих больных показывает, что почти у всех течение заболевания было отягощено с самого начала острой сердечно-сосудестой недостаточностью (на фоне резко выраженной функциональной неполноценности сердечной мышцы), которая и сказалась неблагоприятно на исходах без выраженной зависимости от начала фибринолитической терапии. Правда, из 4 больных, которым терапия была начата на протяжении 1,5-2,5 часов от начала заболевания, ни один не умер, но ни у одного из них течение инфаркта не было осложненным, да и небольшое число наблюдений не позволяет делать обоснованные выводы.
Несмотря на активную терапию, начатую на дому и продолженную в стационаре, из 6 секционных случаев тромб в коронарных сосудах был ли-зирован лишь в одном. Разрывы миокарда не были обнаружены на секции ни в одном случае.
Как показывает наблюдения, проведенные в условиях работы кардиологической скорой помощи, целесообразно начинать введение гепарин-фиб-ринолитической смеси на дому в первые 3-6 часов от начала заболевания. Именно в эти сроки чаще всего наблюдается отчетливый обезболивающий эффект и положительная электрокардиографическая динамика.
При проведении фибринолитической терапии следует учитывать гипотензивное действие препарата, особенно при инфарктах, осложненных коллапсом.