- •Тактическая медицина
- •Аннотация
- •Содержание
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности
- •Раздел II. Реформа службы скорой медицинской помощи (1999-2009 гг.)…..87
- •Раздел III. Основы организации тактики выездных бригад смп (вариант тактической доктрины)…………………………….……………………………172
- •Раздел IV. Методологические аспекты решения лечебно-диагностических и тактических задач выездными бригадами…..……………………………..….194
- •Раздел V. Клинические особенности течения неотложных заболеваний и возможности их распознавания на дгэ …………………………..…236
- •Раздел VI. Комплексная система информационной поддержки решений (ипр) врача (фельдшера) – в условиях смп………………………………….……….271
- •Раздел VII. О роли базисных форм и методов в оптимизации лечебно-диагностического и учебно-образовательного процесса на станции скорой
- •Раздел VIII. Приложения.
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи ………………………………………...……….….……302
- •Предисловие
- •Введение
- •Признательность
- •Раздел I. Истоки. Обретение опыта клинической деятельности во внебольничных условиях
- •1.1. Уроки мудрости (очерк)
- •1.2. О распознавании предынфарктных состояний
- •Изменения электрокардиограммы при предынфарктных состояниях у 228 больных
- •1.3. Критерии дифференциальной диагностики форм острой коронарной недостаточности у больных ибс
- •1.4. Схема (1963 г.) опроса и обследования больного острой коронарной недостаточностью
- •1.5. Скороя помощь в начале инфаркта миокарда
- •1.5.1. К изучению обезболивающего действия гепарина при острой коронарной недостаточности*
- •1.5.2. Применение гепарин-фибринолизиновой смеси в острейшем периоде инфаркта миокарда
- •1.5.3. Скороя помощь при остром отёке лёгких и гипертоническом кризе
- •Борьба с гипоксическим состоянием
- •Устранение гемодинамических расстройств
- •Из истории оказания экстренной медицинской помощи при гипертонических кризах на станции скорой медицинской помощи г.Екатеринбурга (1956–1969 гг.)
- •1.6. Материалы дальнейшего изучения проблемы острой коронарной недостаточности (окн)
- •1.6.1. Анализ результатов оказания экстренной
- •1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
- •1.6.3. Острый коронарный синдром:
- •Возможность ранней диагностики, экстренная
- •Медицинская помощь, тактика
- •На догоспитальном этапе
- •1.7. Опыт применения панангина, обзидана и изоптина при острых нарушениях ритма
- •1.8. Дистанционно-консультативный центр и его роль в улучшении кардиологической помощи
- •1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца
- •1.10. Роль лабораторной диагностки в неотложной кардиологии и невропатологии догоспитального этапа
- •1.11. Особенности развития, достижения и
- •1.11.(1.) Особенности развития
- •1.11.(2.) Достижения и приоритеты
- •Специализированной службы смп г.Екатеринбурга
- •(Свердловска) и их подтверждение
- •По литературным данным
- •Раздел II.
- •I. Характеристика действующей модели “скорой помощи”. “старая” и новая доктрина смп
- •О доктрине скорой помощи
- •Динамика основных количественных и качественных показателей деятельности ссмп г.Екатеринбурга за 20 лет по 2-м вариантам:
- •1) Смешанному – врачебные и фельдшерские выездные бригады;
- •2) Только врачебные выездные бригады
- •Фельдшерские выездные бригады: новая или “старая” идея?
- •Сравнительные данные качества оказания экстренной помощи врачебных и фельдшерских выездных бригад за 1978-1987гг. Ссмп г. Екатеринбурга (Свердловска)
- •II. “скорая” и “неотложная” помощь. Суть проблемы
- •I – по месту происшествия:
- •Ориентировочный перечень заболеваний, не требующих скорой медицинской помощи при отсутствии жизнеопасных состояний
- •Две ошибки в реорганизации двух служб догоспитального этапа: “скорой и “неотложной” помощи
- •Дефекты в работе лпу, влияющие на деятельность смп
- •III. Выбор модели организации скорой медицинской помощи в современных условиях. Варианты. Выгоды и потери
- •1. Принципы организации службы смп
- •2.Структура организации работы выездных бригад (Уровни и виды)
- •Выбор путей реформирования службы смп
- •Б. Варианты моделей смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые при реформировании службы смп
- •Выгоды и потери, ожидаемые от (сокращение ввб, превалирование фвб, отход от модернизации службы смп (максимального объемапомощи на дгэ)
- •Заключение
- •Послесловие к разделу II
- •2.1.1. Некоторые вопросы организации службы смп в современных условиях
- •Базовые принципы и направления деятельности службы с учетом специфики догоспитального этапа (вариант доктрины смп)
- •2.1.2. Парамедицинские бригады: универсальная модель или один из вариантов выбора организации службы смп? (очерк)
- •2.2. Двухэтапная система «службы скорой медицинской помощи» – в прошлом и настоящем времени
- •2.2.1.Об опыте работы и уроках бюджетного объединения городской станции и больницы
- •2.2.2. Первые итоги работы объединения смп
- •2.2.3.Догоспитальный и госпитальный этапы экстренной медицинской помощи: преодоление “доминантного синдрома”* (к истории вопроса) очерк
- •2.2.4. Двухэтапная система экстренной медицинской помощи: положительные и отрицательные тенденции развития * (очерк)
- •2.2.5. Современные тенденции развития
- •Специализированной службы скорой медицинской
- •Помощи догоспитального
- •Этапа *
- •2.2.6. О трудностях и ошибках
- •В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:
- •Станций скорой медицинской помощи
- •И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *
- •2.2.7. К проблеме совершенствования взаимодействия станций (отделений) скорой медицинской помощи и амбулаторно-поликлинической службы принципы и формы*
- •2.2.8. Анализ эффективности организации работы службы скорой медицинской помощи в свердловской области и в г. Екатеринбурге
- •2.2.9. Организация научно-практического объединения
- •«Скорая медицинская помощь» – как один из
- •Перспективных вариантов совершенствования
- •Многоэтапной экстренной специализированной
- •2.2.10. К проблеме унификации перечня медицинских терминов и показателей работы службы скорой медицинской помощь (очерк)
- •Выводы**
- •2.2.11. Пути реализации прав пациента при оказании экстренной медицинской помощи на догоспитальном
- •Часть I. Больной не нуждается в оказании эмп.
- •Часть II. Больной нуждается в проведении лечебно-диагностических мероприятий.
- •Часть III. По разделам лечебно-диагностического процесса (лдп):
- •Часть V. Лист – вкладыш к карте вызова. (Приложение к р. 2.2.10)
- •Лист-вкладыш к карте вызова смп № ___
- •Ф.И.О. Законного представителя пациента ____________________________
- •I. Предоставление медицинской информации пациенту или его законному представителю (в соответствии со статьей 31 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •II.Согласие на медицинское вмешательство (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •( Подпись врача/ фельдшера бригады)
- •III. Осуществление медицинского вмешательства пациенту, когда состояние не позволяет ему выразить свою волю (в соответствии со статьей 32 Основ законодательства рф об охране здоровья граждан).
- •IV. Оформление отказа пациента или его законного представителя
- •2.2.12. Приоритетные методы и формы, обеспечивающие эффективность функционирования 2-х этапной системы оказания скорой медицинской помощи в крупном промышленном городе
- •Раздел III.
- •Понятие о тактике
- •3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи
- •3.2. Взаимоотношение диагностики
- •(Очерк)
- •3.3. Материалы, отражающие дальнейшее изучение
- •Глава III – существенно переработана:
- •Глава IV.
- •3.3.2. Прогностическая оценка состояния больного перед транспортировкой. Вопросы терминологии. Клинические критерии *
- •I. К абсолютно нетранспортабельным должны быть отнесены больные с глубокими, неподдающимися коррекции и восстановлению расстройствами функций систем жизнеобеспечения:
- •3.3.3. Проблемы тактической медицины и их решение на догоспитальном этапе
- •3.3.4. Характеристика кризисных ситуаций, осложняющих принятие диагностических
- •3.3.5. Перечень (3). Заболевания и состояния, при которых наиболее часто встречаются диагностические и тактические ошибки врачей и фельдшеров смп
- •Методологические аспекты решения
- •Рабочая классификация факторов,
- •4.1.3. Рекомендации к практическому применению в экспертной работе – “рабочей классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок” на догоспитальном этапе *
- •Рекомендации общего характера
- •А. Рекомендации к применению в экспертной работе факторов I группы
- •Адаптированный вариант классификации факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок
- •4.2. Экспертная оценка диагностических и лечебно-тактических ошибок медицинского персонала станции скорой помощи
- •4.2.1. Принципы и методология *
- •Экспертный портрет врача вб смп (самостоятельно работающего фельдшера) за период с… по …
- •4.2.2. Классификатор ошибок по видам и разделам лдп **
- •4.2.3. Понятия о медицинских ошибках. Виды ошибок *
- •1. Диагностическая ошибка.
- •2. Лечебная ошибка.
- •3. Тактическая ошибка.
- •4.Ошибка (дефект) при летальном исходе.
- •5.Этико-деонтологическая и юридическая ошибка (от греч. – deonthos. – должный).
- •6. Напрасная трата (потеря) ресурсов (от фр. – ressoures – средства, запасы).
- •4.3. Психологические факторы, влияющие на качество работы врача смп
- •4.3.1. Опыт психологического исследования причин происхождения врачебных ошибок на станции скорой медицинской помощи *
- •4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *
- •Методика экспертной оценки этико-деонтологической ошибки (для экспертов всех уровней)
- •4.4.2. Критерии оценки этико-деонтологических ошибок ссмп (очная экспертиза) * **
- •4.4.3. Методика экспертной оценки качества (объема и эффективности) оказания экстренной медицинской
- •1.Определение коэффициента неадекватного объема помощи (кноп)
- •2. Определение коэффициента неэффективности экстренной помощи (кнэп)
- •Распределение кнэп по подстанциям за 1987 и 2000 гг.
- •Результаты экспертной оценки лечебно-диагностической работы на подстанциях екатеринбурга по картам вызова (январь 2000 и январь 2001 гг. В % к итогу)*
- •4.5. Статистический анализ деятельности станции скорой медицинской помощи (организация, объем и качество эмп)
- •4.5.1. Многофакторный анализ функционирования
- •(Форма годового отчета)
- •Основные данные о работе станции скорой медиицнской помощи г. Екавтеринбурга за 1988-1997 гг.
- •4.5.2. Статистический анализ качества диагностики врачей (фельдшеров) станции скорой медицинской помощи*
- •II. В основу анализа качества диагностики положен принцип е.Э.Бена
- •III. Методика определения статистических уровней.
- •IV. Терминология.
- •Структура диагноза.
- •Раздел V.
- •Рабочая классификация факторов, способствующих возникновению диагностических и тактических ошибок (в.А. Фиалко, 1991, с коррекцией – 1998 г., 2002 г., 2003 г., сокращенный вариант)*
- •Отличительные черты I стадии болезни (материалы впервые разработаны в 1994 г. И опубликованы в.А.Фиалко – 1995 г., 1996 г., 1998 г.)
- •5.1.2. Концепция “триединого принципа” (тп) осуществления лечебно-диагностического процесса (лдп) на догоспитальном этапе
- •Варианты построения логического треугольника
- •Нозологический анамнез
- •Клинические данные (ведущий симптомо-комплекс) Рис.3 отсутствие характерной клиники болезни или отсутствие возможности получить информацию от больного. Рис. 4
- •5.1.3. К методологии изучения особенностей
- •Диагностики неотложных заболеваний
- •Во внебольничных условиях и в клинике
- •(Лекция)*
- •Количественное описание набора симптомов в учебниках и руководствах по неотложной помощи, и по данным наблюдений в условиях смп (а.В. Фиалко, 1996-1998 гг.)
- •5.2. Полиморбидные синдромы и их распознование на догоспитальном этапе
- •5.2.1. Критерии дифференциальной диагностики некоторых неотложных заболеваний с полиморбидной симптоматикой (для поисковой работы по картам вызова смп)*
- •Пояснения к таблице 1 (разд.5.2.1)
- •5.2.2. «Остеохондроз» и «нцд»: клинические маски,
- •Причины медицинских ошибок и их профилактика
- •На догоспитальном этапе
- •(Методические рекомендации)*
- •5.2.3. Трудности и ошибки
- •При дифференциальной диагностике острых форм
- •Ибс и некоторых видов кардиалгий
- •На догоспитальном этапе*
- •5.2.4. Синкопальные состояния в практике врача скорой медицинской помощи* Введение
- •Материалы и методы
- •Результаты и обсуждение
- •Классификация факторов патогенеза синкопальных состояний (в.А.Фиалко, 2000 г.)
- •5.2.5. Зависимость обращаемости населения
- •За скорой медицинской помощью
- •От уровня атмосферных загрязнений
- •В крупном промышленном городе*
- •Раздел VI.
- •6.2. Варианты информационной поддержки диагностических и тактических решений врача на догоспитальном этапе:
- •6.3. «Тройственный фактор» в тактической медицине. Его значение
- •6.3.1. Перечень «триад» по разделам лдп
- •Раздел VII.
- •Раздел 7.1.1. Поисковая работа на станции скорой медицинской помощи. Цели и методика проведения*
- •Данные о работе поисково-консультативной службы станции смп г.Екатеринбурга (Свердловска) за 1980–1997 гг.
- •Методика
- •I. Группы риска по заболеваниям:
- •7.2. Учебно-образовательный процесс
- •7.2.1. Из истории интернатуры по специальности врач скорой медицинской помощи» в г.Екатеринбурге*
- •7.2.2. Опыт организации последипломной подготовки (интернатуры) врачей
- •7.2.3. Перспективы дальнейшего совершенствования послевузовской подготовки врачей скорой медицинской помощи
- •7.2.4. Значение комплексного подхода к организации учебно-образовательного процесса в сочетании с научно-практической работой
- •Раздел VIII. Приложения
- •Раздел IX. Список основной литературы по организации и оказанию скорой медицинской помощи
- •Рецензии на книгу к.М.Н. В.А. Фиалко
- •2. Рецензия на 1-е издание, 2008 г. Заведующего кафедрой клинической фармакологии и фармакотерапии мгмсу, д.М.Н., профессора а.Л. Верткина:
- •Презентация монографий и методических пособий автора
- •Проблемы тактики на догоспитальном этапе
- •Об авторе
1.6.2. Острый коронарный синдром (эволюция взглядов на проблему) очерк
Выход в свет «Рекомендаций рабочей группы Европейского Кардиологического общества (ЕКО): «Острый коронарный синдром (ОКС) без стойкого подъема сегмента S-T на ЭКГ» (М.,2001) – является важной вехой в решении одной из ключевых проблем неотложной кардиологии ХХ столетия – предупреждения инфаркта миокарда на самом ближайшем этапе возможного его развития.
Событие выходит за рамки рядового по двум причинам.
Во-первых, документ ЕКО подтверждает положение о непреходящей актуальности проблемы раннего распознавания и лечения ОКС на фоне широкой распространенности ИБС, и все еще высокой инвалидизации и летальности при инфаркте миокарда. По последним данным ЕКО показатель летальности от ИМ колеблется в пределах 8-16%, что мало отличается от уровня этого показателя, достигнутого в 60-70 годы(10%-17%), как за рубежом, так и у нас [Е.И.Чазов с соавт.,1977]; 24% – 1959; 17%-13%: -1966-1988; 11,8%-1998 г.Екатеринбург) [Б.П.Кушелевский с соавт.,1967; С.С.Барац,1984; Я.Л.Габинский, 1998]. В то же время наблюдается рост обращаемости больных ОКН за скорой медицинской помощью (по данным ССМП г.Екатеринбурга удельный вес вызовов к больным ОКН из всех выездов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний в 2001 г. составил 28,1%, что в 1,8раза больше чем в 1992 г.).
Во-вторых, опубликованные “Рекомендации” свидетельствуют о том, что более чем в 40-летнем периоде споров и сомнений в научной клинической среде по поводу патогенетической сущности (и обратимости) трудно диагносцируемой “предстадии” развивающегося патологического процесса в коронарных артериях, а также терминологии и критериев диагностики, наконец, наступил перелом! Ранее существовавшее понятие об угрожающем инфаркте миокарда, “недостаточно оформленное в кардиологии” (по выражению проф.Б.П.Кушелевского), обозначалось различными терминами: ”предынфарктное состояние” – наиболее часто, впервые введенное у нас Б.П.Кушелевским,1963, а вслед за ним др. авторами (Л.И.Алейникова,1966; В.А.Фиалко,1966, В.И.Белокриницкий,1971).
За рубежом наиболее распространенными терминами являлись — 1mpending infarction [Vacil, 1959; Resnik1960]; Intermediaresyndrom [Holzman, 1962] lesion – повреждение [Zuckerman, 1962], нередко отождествлявшиеся с “острой очаговой дистрофией” [А.Л.Мясников,1963], позднее – нестабильная стенокардия [Conti c соавт., 1973].
В настоящее время это понятие конкретизировано и выделено в самостоятельную клиническую форму в виде “Острого коронарного синдрома” без стойкого подъема сегмента S-T.
Одним из главных препятствий на пути формирования современных взглядов на ОКС служил диссонанс между накопленными клинически ми наблюдениями (особенно активизировавшимися в связи с организацией кардиологических бригад СМП в 1958 г. в г.Ленинграде, в 1960 г. в г.Свердловске, в 1961 г. в Москве и др.городах) и отсутствием данных о коронарогенном патолого-анатомическом субстрате «затяжных» приступов стенокардии – нередко встречающейся острой форме ИБС (особенно на догоспитальном этапе – от 54,4до 83,5% в разные годы по данным ССМ П г.Екатеринбурга).
В результате интенсивного изучения ОКС (как клиницистами, так и морфологами, др.специалистами) в последнее десятилетие ХХ века с применением современных патоморфологических, ангиоскопических и биологических методов – понята и в значительной мере объяснена сложная природа острого коронарного синдрома. В основе острых коронарных синдромов (нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат. Обе формы ОКН являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса – тромбоза различной степени выраженности над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозией эндотелия [12] с последующей вазоконстрикцией коронарной артерии и микроэмболией (по данным ЕКО).
Правомерно здесь отметить, что определенный (и немаловажный) вклад в изучение и решение (организационное и клиническое) вопросов диагностики предынфарктного синдрома (ПС) и предупреждение инфаркта миокарда в самый ближайший период его развития – на догоспитальном этапе (ДГЭ) – внесла в 60-70 годы прошлого столетия – Свердловская кардиологическая школа, руководимая профессором, лауреатом Государственной премии Б.П.Кушелевским.
Благодаря его идее, выдвинутой впервые в нашей стране (1963), – об обратимости предынфарктного синдрома и возможности “проспективной” диагностики ПС прямо у постели больного (в противоположность более распространенному тогда мнению о возможности только “ретроспективной “ диагностики ПС у перенесших инфаркт миокарда: А.В. Виноградов, З.И. Янушкевичус, А.А. Грацианский, И.Е. Ганелина, М.Я. Руда, Gazes, G.J. Kinlen и другие), – удалось к 1965 г. – перейти от ретроспективного, “созерцательного” периода изучения ПС к практическому решению одной из ключевых проблем кардиологии. Именно к этому времени относится завершение создания в крупном промышленном центре Среднего Урала 3-х звеньевой комплексной системы профилактики и лечения инфаркта миокарда (одной из самых эффективных в стране): кардиологическая скорая помощь → инфарктное отделение → (на базе клиники проф. Б.П.Кушелевского) → кардиологическая поликлиническая служба. Сказанное подтвержают следующие цифры. Так среди больных с предынфарктным состоянием при раннем распознавании, эффективном лечении и своевременной госпитализации врачами кардиологических бригад частота перехода ПС в инфаркт миокарда на протяжении многих лет составляет 5,3%-7,5% [В.А.Фиалко с соавт. 1967, 1991]. Тогда как у больных ПС, направленных на госпитализацию в более поздние сроки (и без введения гепарина) участковыми врачами, удельный вес перехода в инфаркт миокарда значительно выше и составляет: 16,4%-24,0%.
Таким образом, уже тогда преимущества раннего распознавания, адекватного лечения с применением гепарина на ДГЭ и тактики ранней госпитализации при состояниях, угрожающих развитием инфаркта миокарда, были очевидны.
Примечание. Однако, чем дальше на Восток, тем больший консерватизм и неприятие встречали в научной терапевтической среде данная концепция и термин, предложенные Б.П. Кушелевским. Так, в 1971 г., когда автор, приехавший в Томский мед. институт на работу ассистентом, выступил с «визитным» докладом (необходимый «ритуал» по существующей традиции ВУЗа для новых сотрудников) на тему: «О распознавании предынфарктного состояния и предупреждения инфаркта миокарда в условиях специализированной кардиологической СМП», то услышал в свой адрес и адрес научного руководителя от ученых – резкие критические замечания: по поводу «неудачной» формулировки мало известной еще здесь формы ИБС, «недостоверности», «бездоказательности» приведенных клинических симптомов, да еще – при отсутствии «анатомического субстрата» болезни и т.д. и т.п.
Клинические характеристики различных форм ИБС хорошо известны. Они зафиксированы в классификации ишемической болезни сердца ВОЗ (1979): стабильная стенокардия, нестабильная стенокардия, безболевая ишемия миокарда, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность и внезапная смерть.
В течение многих лет нестабильная стенокардия рассматривалась как промежуточный “синдром” между хронической стабильной стенокардией и острым инфарктом миокарда.
По современным представлениям (во многом совпадающим и с прежними наблюдениями кардиологов) – наибольшего внимания в прогностическом отношении требуют две формы ОКН: 1) нестабильная стенокардия (с одной стороны повышенный риск развития инфаркта миокарда, а с другой возможность его предупреждения); 2) развивающийся инфаркт миокарда (приостановление дальнейшего развития ИМ, уменьшение внутрикоронар-ного тромбоза и осложнений, а также и риска внезапной смерти).
Диагностика (и дифференциальная диагностика) ОКС строится на 3-х основных клинических и параклинических критериях (с учетом выраженности клинических проявлений, условий возникновения и интенсивности лечения – по Е.Braunwald, 1989):
ангинозная боль (затяжной приступ >20′ или серия приступов на определенном, часто коротком, отрезке времени) и структура коронарного приступа: Усиление, Удлинение, Учащение болей (Ус. Уд. Уч. по Б.П.Кушелевскому).
характер и устойчивость изменений сегмента S-T и др. элементов конечной части желудочкового комплекса в динамике или их отсутствие (нормальная ЭКГ).
наличие (или отсутствие) биохимических изменений в крови (на основании выявления содержания тропонинов (как «маркеров» некроза миокарда).
На основании указанных критериев ставится диагноз ОКС (с конкретизацией клинической формы обострения ИБС).
Различают 2 типа острого коронарного синдрома.
I тип. Больные с подозрением на острый коронарный синдром с наличием дискомфорта в грудной клетке и стойкими подъемами сегмента STили «новой» блокадой левой ножки пучка Гиса на ЭКГ. Стойкие подъемы сегмента ST отражают наличие острой тотальной окклюзии коронарной артерии. Целью лечения в данной ситуации является быстрое, полное и стойкое восстановление просвета сосуда при помощи фибринолитика (при отсутствии противопоказаний) или прямой ангиопластики (при наличии технических возможностей).
II тип. Больные с наличием боли в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, настораживающего характера в отношении острой ишемии миокарда. У них нет стойких подъемов сегмента ST, но отмечаются стойкие или преходящие депрессии ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т, а также неспецифические изменения на ЭКГ (cюда правомерно отнести и впервые описанный нами в 1967 г. «косонаправленный» вверх от изолинии S-T с незначительным смещением или без него точки j). В после дующем, подтвержденный признак в работах В.И. Белокриницкого (1971г.). У части таких больных ЭКГ на момент осмотра может быть нормальной. К этой категории относятся и больные с безболевыми формами ИБС, но с преходящими ишемическими изменениями на ЭКГ.
Таким образом, указанные клинические критерии (включающие стратификацию риска) позволяют подойти к разработке алгоритма диагностики, экстренной помощи и тактики ранней госпитализации больных с острыми коронарными синдромами на догоспитальном этапе, не только в рамках “Рекомендаций” ЕКО, но и с учетом собственного накопленного опыта специализированной службы скорой медицинской помощи. При этом следует подчеркнуть, что на новом витке развития неотложной кардиологии с появлением (наряду с консервативной тактикой) активных (интервенционных) методов лечения больных с острой коронарной патологией – ещё больше возрастает роль врачей кардиологических бригад в осуществлении умелой диагностики и целенаправленной госпитализации пациентов с ОКС в специализированные центры. Такое взаимодействие специализированных бригад по «Программе неотложной интервенционной кардиологической помощи» осуществляется в г. Екатеринбурге в течение 7 лет с 3-мя кардиологическими центрами.