3.1.1. Содержание тактики Перечень (1.) Мероприятия, составляющие основу общей тактики (tactice communa) выездных бригад (отвб) скорой медицинской помощи

I группа (в штатных обстоя-тельствах)

1. Взаимодействие бригады с диспетчерской службой. 2. Экстренная госпитализация. 3. Вызов специализированной бригады в необходимых случаях. 4. Обеспечение преемтсвенности в наблюдении и лечении больных с отсрыми или обострениями хронических заболеваний, оставленных бригадами СМП дома. 5. Транспортировка больных и пострадавших.

II группа более сложная (в кризис-ных ситуа-циях)

6. Перетрансопртировка больных из ЛПУ. 7. Взаимодействие выездной бригады со службой МВД в криминашьных ит социально опасных случаях. 8. Осуществление совокупности мер лечебно-тактического, организационного и юридического характера: а) в слуяаях смерти, приосшедешей на догоспитальном этапе б) при авариях и катастрофах сольшим количепством жертв. в) «безрезультатный» вызов - условное названеие ситации, когда бригада не встретилась с больным. г) «попутный» вызов – обращение вызываюещго за помощью непосредственно к бригаде СМП (минуя диспетчерскую – «03»), имеющей на руках первичный вызов к больному д) повторные вызовы

Примечание 1. В случаях выезда ВБ на уличный случай, к больным, находящимся в общественном месте, на производстве, в общежитии, в гостинице - особое значение приобретает тактика госпитализации. Приоритетность принятия такого решения предупрелеляют не только (и не столько) диагноз и степень тяжести состояния пациента, но и само место происшествия.

Примечание 2. Все указанные мероприятия осущствялются в совокупности или порознь, в зависимости от характера патологии, обстоятельств и места случая, но в соответствии с общепрнятыми или разработанными в данном ЛПУ, городе, регионе тактическими установками и рекомендациями, а также с учетом «Права информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство» (ст.32 «Основы» № 5487-1, М, 1993 г.)

3.2. Взаимоотношение диагностики

И ТАКТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ^

(Очерк)

Общеизвестно, что наряду с диагностикой, неотъемлемой и важной час­тью лечебно-диагностического процесса является тактика, приобретающая нередко первостепенное значение в условиях СМП.

В то же время ряд важнейших проблем, связанных с тактикой на догоспи­тальном этапе (как частного, так и особенно, общего характера), до сих пор недостаточно изучен и они не нашли еще полного отражения в медицинской литературе. К ним относятся: разделение тактики на общую (определяю­щую основные принципы осуществления тактических решений) и частную (применительно к конкретным заболеваниям): конкретизация мероприятий, составляющих основу тактики выездных бригад (ОТВБ); взаимоотношение диагностики и тактики (что первично, что вторично?); ее превентивный ха­рактер; определение понятия тактической ошибки; частота, характер и виды ошибок, экспертная оценка, классификация факторов, способствующих воз­никновению диагностических и тактических дефектов; ситуации и заболе­вания, относящиеся к группе риска; – основные принципы осуществления тактических мероприятий выезными бригадами; пути и методы предупреж­дения ошибок.

В настоящей работе, отражающей многолетний опыт автора по изучению указанных проблем, представлены варианты решения некоторых из них и результаты внедрения в практику СМП.

Отсутствие достоверных статистических сведений о частоте и видах так­тических ошибок породило неверное, но распространенное представление о том, что в медицине в основном, встречаются ошибки в области диагнос­тики (Г.Скрипкару, Т.Чорня, 1983 г.).

В связи с этим были подвергнуты анализу материалы лечебно-экспертной комиссии по разбору лечебно-диагностических дефектов врачей и фель­дшеров СМП – 350 случаев. Из них до 30% пришлось на тактические ошибки, что в несколько раз превышает % расхождений диагнозов врачей и фельдшеров СМП со стационарными.

По данным Н.И.Краковского и Ю.Я.Грицмана (1959г.) в хирургии так­тические ошибки составляют 24-25% всех хирургических ошибок.

Установлено, что тактические ошибки сами по себе в “чистом” виде встречаются редко – до 6%. Обычно же они сочетаются с диагностическими ошибками (94%), отходя как бы на 2-й план и создавая видимость благопо­лучия в отношении тактической грамотности медицинского персонала.

При анализе тактических ошибок по причинам и видам выявлено, что среди причин преобладают:

• недисциплинированность – 36%

• недостаточные знания по вопросам тактики – 30%

• организационного характера – 25,5%.

По видам наиболее часто – нарушение правил траспортировки – 38%.

Примечание. В дальнейшем в результате разработки и внедрения в практику бригад СМП “тактического алгоритма” произошли изменения положительного характера в ряде показателей (см. соответствующие пуб­ликации).

Изученные материалы легли в основу определения понятия – “тактичес­кая ошибка”.

Детальный анализ причин диагностических и тактических ошибок поз­воляет выделить ситуации и заболевания, относящиеся к “группе риска”, при которых наиболее часто возникают ошибки

Системный анализ медицинских ошибок (“медициснкая эрология”), про­веденный автором (1991 г.) по материалам ЛЭК, сопоставление результа­тов с литературными данными (А.С.Димов, 1985 г., Л.А.Лещинский, 1989 г.) показали, что вопрос о происхождении тактических ошибок в условиях скорой помощи практически не изучен. Существующие классификации ме­дицинских ошибок, построение на основе причинно-видового принципа, не учитывают роль факторов (условий), определяющих и сами причины, и характер ошибок, а самое главное, обладающих провоцирующим влияни­ем на возникновение ошибок.

В связи с этим представляется целесообразным применить принцип классификаций не самих ошибок, а факторов, имеющих ключевое значе­ние в их происхождении. Несмотря на многообразие, все факторы в про­гностическом отношении правомерно подразделить на 2 основные группы (Раздел IV, таблица 1).

1. Факторы, неизбежно приводящие к возникновению ошибок.

2. Факторы, предрасполагающие к возникновению ошибок.

Как те, так и другие могут носить “объективный”, “субъективный” или смешанный характер.

Предрасполагающие факторы подразделяются на:

1. Ситуационные

2. Гносеологические

3. Психологические

4. Методологические

5. Этапные

6. Организационно-методические

7. Этико-деонтологические.

Изучение предрасполагиющих факторов дает ключ не только к пони­манию явлений, провоцирующих ошибочные действия медицинского пер­сонала, но и прогнозированию их и поиску конкретных путей и методов предотвращения перехода возможных ошибок – в действительные. При­чем, не только на основе активизации образовательного процесса, но и мер организационно-методического характера

С точки зрения эффективности воздействия из 7 “предрасполагающих” факторов наиболее податливы: ситуационные (1), этапные (5), организа­ционно-методические (6) и деонтологические (7).

Полученные данные легли в основу разработки “стандартов скорой ме­дицинской помощи”, методологии экспертной оценки ошибок медперсона­ла, позволили разработать более четкие приемы и методы для решения ряда сложных в тактическом отношении задач и закрепить их в приказах и методических рекомендациях.