2.2.6. О трудностях и ошибках

В реорганизации 2-х служб догоспитального этапа:

Станций скорой медицинской помощи

И поликлинической службы - «неотложной медицинской помощи» *

Служба срочной внебольничной помощи населению РФ, являясь единой, в настоящее время (за некоторыми исключениями) – представлена стан­циями и отделениями «скорой медицинской помощи», поскольку «пункты медицинской помощи на дому» при поликлиниках (ППНД), определен­ные (как и их название) приказом МЗ СССР № 404 от 20 мая 1988г.(до сих пор не отмененного), упразднены в начале 90-х годов XX столетия. Данное обстоятельство, а также неэффективная профилактическая работа участковых врачей поликлиник с группой хронических больных, утрата прежних традиций систематического взаимодействия поликлиник и стан­ций СМП, привели к тому, что служба СМП, являясь одним из дорогос­тоящих разделов здравоохранения, в условиях ограниченного финансиро­вания вынуждена выполнять несвойственные ей функции. Отмечается рост обращаемости населения на ССМП в среднем по РФ (на 1000 жителей): 362,6-371,3; (2001-2003 гг.); при рекомендуемом нормативе 320. Близкая к общероссийской тенденция наблюдается в Свердловской области (371,2-382,9) и г.Екатеринбурге (243,8-271,5). Причем, удельный вес необосно­ванных («непрофильных») вызовов от всего объема нагрузки бригад СМП колеблется (по данным разных авторов) от 20% до 50%; в г.Екатеринбурге – до 25% -при неадекватном показателе обеспеченности бригадами СМП: (0,63 на 10 000 населения). Все это привело к увеличению времени ожида­ния бригад СМП пациентами с 12,5 мин. до 17,4 мин.

Проблема взаимодействия станции СМП и поликлиник на основе разде­ления функций между ними – одна из самых сложных, хотя и старых, кар­динальных проблем здравоохранения, требующих неотложного решения в данный период реформирования отрасли. Неоднократные попытки решить ее (4 за последние 50 лет) : каждый раз оканчивались неудачей.

Трудности заключаются в том, что, во-первых, само понятие «неотлож­ная медицинская помощь» до сих пор четко не очерчено в здравоохра­нении; во-вторых, среди организаторов здравоохранения, руководителей станций СМП и амбулаторно-поликлинических учреждений существует противоречивое представление об организационных принципах построения модели этих служб и распределении функций между ними.

Предварительным условием рационального решения данного вопроса является анализ структуры обращаемости больных за скорой медицинской помощью.

__________________________

* В соавт. с М.А. Кириченко, А.В. Бушуевым. Опублик. в ж. «Скорая медицинская помощь», № 1, 2006 г. С. 20–21.

По данным наших исследований (1995 г., 2000 г. и 2005 г.– сов­местно с А.Б.Блохиным с соавт.) в структуре обращаемости на ССМП выявляется 3 основных потока:1-й поток – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями, обуслов­ленными внезапными заболеваниями или обострением хронических болезней и несчастными случаями, на улицу или в общественные места (17-15%);

2-й поток – вызовы к больным с жизнеопасными состояниями на дом (63-45%);

3-й поток – к больным с хроническими заболеваниями вне обострений или с обострениями нежизнеопасного характера, к больным с высокой тем­пературой тела без осложнений (20-40%) – «непрофильные вызовы».

Обращает на себя внимание, что из трех потоков первые два объединя­ет необходимость срочного оказания медицинской помощи по жизненным показаниям. По существу, они и относятся к компетенции службы СМП независимо от места происшествия. Оказание помощи больным 3-го потока – не относящимся к «экстренным», – прерогатива поликлиник. Именно здесь и кроются причины неоправданного увеличения объема работы служ­бы СМП.

Представленная информация позволяет сформулировать 2 основопо­лагающих принципа применительно к организации учреждений внеболь-ничной службы срочной медицинской помощи (и распределению функций между ними):

1-й организационный принцип – «по месту происшествия, случая» (ули­ца, квартира);

2-й организационный принцип – «по определению тяжести повода» (не­зависимо от места происшествия), который получил наибольшее распространение при выборе методов организации (и реорганизации) служб ме­дицинской помощи догоспитального этапа.

Таким образом, в основе неудач реформаторов служб скорой и «неот­ложной» помощи лежат 2 ошибки.

Первая ошибка – терминологическая, т.к. не принимается во вни­мание тождественность терминов «скорая», «неотложная», «экстренная» медицинская помощь. Ибо все они обозначают – «спешность», «срочность» («Толковый словарь», С.И.Ожегов, М., 1953; «Тезаурус», Ю.М.Комаров, А.В.Короткова, М., 1997). Игнорируются исторические обстоятельства по­явления термина «неотложная помощь», когда в 20-х годах XX столетия наряду со станциями СМП, в силу их маломощности, была создана парал­лельная служба в виде «пунктов неотложной помощи» при поликлиниках для оказания экстренной помощи больным на квартирах. Термин «неот­ложная помощь» был введен как условное обозначение новой службы для отличия ее от службы СМП. После передачи в 30-40 годах всей (уличной и квартирной) экстренной медицинской помощи станциям СМП, упраздне­ния таковой при поликлиниках и организации для больных с заболевания­ми, не представляющими опасности для жизни, «пунктов медицинской по­мощи на дому» за ними закрепилось прежнее название «неотложка». Хотя оно уже не соответствовало совсем иным функциям вновь организованной поликлинической службы срочной помощи.

Вторая ошибка – методологическая: к разделению функций между службами скорой и неотложной помощи подходят не с позиций тя­жести повода к вызову, а с позиций определения места происшествия (ули­ца, квартира) с введением и категории срочности выезда: улица – до 4 мин, квартира – до 15 мин. Такое смещение акцентов противоречит задачам службы СМП и критериям экономичности отрасли, а также, в этой части, и приказу МЗ России № 100 (1999 г.). В документе оказание скорой меди­цинской помощи при состояниях, опасных для жизни, вне зависимости от места происшествия отнесено к основной функции службы СМП.

Очевидно, что такой подход и должен стать приоритетным для обос­нования разделения функций между службой СМП и поликлиническими учреждениями на основе восстановления пунктов медицинской помощи на дому (ППНД). Это полностью соответствует и приказу МЗ СССП № 404 (1988 г.), в котором внесена ясность и в терминологию: название «неотлож­ная медицинская помощь» было изъято из номенклатуры СМП и амбула-торно-поликлинических учреждений.

Примечание. Данное обстоятельство было учтено при определении на­звания и содержания этого вида срочной внебольничной помощи в «Сло­варе терминов службы скорой медицинской помощи» (2-е издание В.А. Фиалко, Екатеринбург,2005 г.)

Реорганизация службы срочной внебольничной помощи такого характера позволит значительно уменьшить непрофильную обращаемость на ССМП и снизить стоимость вызова бригады СМП, определенной программой го­сударственных гарантий 2002 года: 408,1 руб. (бригада СМП), 168,9 руб. (бригада ППНД).