4.4. Этико-деонтологические аспекты в происхождении медицинских ошибок. Критерии их оценки *

Этико-деонтологические факторы. Этико-деонтологические факторы в качестве причины медицинских ошибок встречаются не только сами по себе (4,0%), но и в сочетании с другими факторами. Среди них по частоте и значимости выделяются факторы: психологические и ситуационные. По степени влияния на происхождение ошибок наибольшую потенциальную опасность представляют случаи с повышенным риском возникновения кон­фликтных ситуаций. Причем не только с больными и их родственниками, но и с коллегами при выезде бригад СМП в лечебные учреждения. С этой точки зрения заслуживают особого внимания этико-деонтологические про­блемы, связанные:

а) с госпитализацией и транспортировкой больных;

б) с проведением реанимации (в случаях привлечения родственников к участию в осуществлении реанимационных мероприятий, отказе от них или кратковременности проведения, например, при «мозговой» смерти и т.д.);

в) с отказом больных с жизнеопасными заболеваниями или их родственни­ков (в том числе и в педиатрии) от осмотра, лечения и (или) госпитализации;

г) с выездом к больным с психическими заболеваниями (при социальноопасным поведении, суицидальных попытках);

д) с выездом к больным, находящимся в заключении.

Именно эти случаи отличаются сложностью в решении целого комплекса деонтологических, юридических и лечебно-тактических проблем, являют­ся источниками грубых дефектов, а также причиной дисциплинарной или даже юридической ответственности медицинских работников СМП.

Здесь нет необходимости останавливаться на рекомендациях организа­ционно-тактического характера и вопросах оформления медицинской доку­ментации, поскольку они подробно изложены в соответствующих разделах данной работы. Возвращаясь к конфликтным ситуациям, возникающим в вышеперечисленных случаях, следует подчеркнуть, что появление условий для конфронтации зависит не только от поведения больного и окружаю­щих его лиц, но и от поведения всех членов бригады СМП, которые не должны разговаривать грубым или требовательным тоном, вести беседы на посторонние темы при больном. Устанавливая контакт с больным или его родственниками, нельзя начинать разговор с замечаний типа: «Почему не встречаете?» и т.д. Более того, сотрудники СМП не должны реагировать на замечания и упреки в их адрес, как бы обидны они ни были. ________________________

*Фрагменты из кн. автора «Проблемы тактики на догоспитальном этапе. Диагностические и тактические ошибки». (гл. III). Екатеринбург, 1996 г.; Из учебно-метод. Пособия: «Эк­спертная оценка медицинских ошибок на догоспитальном этапе». (в соавт. С А.В. Бушуевым, И.Б. Улыбиным). Екатеринбург, 1998г. 109 с.

Все дейс­твия бригады на вызове должны носить предупредительный характер, на­правленный на то, чтобы не спровоцировать конфликт или, если он возник, погасить его в самом начале. Несоблюдение правил, выработанных опытом СМП, неминуемо приведет к конфликту, нарушению контакта с больным, а затем, возможно, к отказу от экстренной помощи со стороны больного (или врача) со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Во избежание различных конфликтов и претензий при госпитализации, прежде всего нужно получить согласие больного или его родственников на госпитализацию (отказ оформляется соответствующим образом), затем проинформировать его о способе транспортировки (на носилках, на стуле, пешком и т.д.) и о соблюдении необходимого режима. В случае необходи­мости выноса больного на носилках из квартиры «вперед ногами» следует предупредить больного и родственников о таком способе транспортировки. Принудительная госпитализация допускается только при выезде к боль­ным, страдающим психическими заболеваниями с социально опасным по­ведением, и осуществляется с привлечением милиции.

В случаях, когда во время реанимации возникает необходимость прибег­нуть к помощи родственников умирающего больного, это делается только с их согласия, в форме просьбы, а не требования.

Изложенные в разделе материалы дают возможность лишний раз убе­диться, что в ряде сложных ситуаций на вызовах для предотвращения или смягчения конфликтных случаев и медицинских ошибок составной частью тактики в современных условиях должно быть предварительное согласование действий бригады СМП с пациентом (родственниками) и юридическое оформление в карте вызова согласия с предложенным решением или отка­зе от него. Такой тактический подход, разработанный и принятый у нас с 1981 года на основании практического опыта, соответствует и современным принципам концепции «информированного добровольного согласия» меж­ду врачом и пациентом с учетом требований «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» (ст. 30, 31, 32, 33, 34). М. 1993. № 5487.