1.9. Анализ причин ошибок в диагностике острых форм ишемической болезни сердца 

Тhе агtiс1е апа1уsеs mistakes made by the physicians of the Ambulance Service. On the basis оf their own longstanding work-experience in the Ambulance Service, thе аuthors offer recommendations for minimizing the mistakes. the revealed tendency to their reduction is confirmation of the correctness of the recommendations.

Проблема минимизации ошибок в диагностике острых форм ишеми-ческой болезни сердца (ИБС), прежде всего острого инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии, – одна из актуальных проблем для врачей-интернистов, в частности врачей скорой помощи. Этому вопросу прямо или косвенно посвящен ряд публикаций, предназначенных для врачей как госпитального [1-5], тик и догоспитального этапов оказания медицинской помощи.

В настоящей работе обобщаются многолетние результаты изучения при­чин возникновения и способов предупреждения диагностических и такти­ческих ошибок у врачей и фельдшеров станции скорой медицинской помощи (СМП), в том числе и при острой коронарной недостаточности, на основе метода системного анализа (медицинская эрология) [наши данные].

В исследовании приводятся данные анализа 640 карт вызова врачей ли­нейных бригад (ЛБ) к больным с острыми формами ИБС и различными видами кардиалгий. Все случаи верифицированы электрокардиографичес­ки, а также с учетом развития болезни в динамике при повторных вызовах или по данным катамнеза.

Проведенный анализ показал, что ошибки, как правило, возникают при нарушении клинической или логической связи между тремя основными компонентами лечебно-диагностического процесса: клинической информа­цией (жалобы, анамнез, объективные данные), оценка этой информации (т.е. диагнозом) и проведением лечебных и тактических мероприятий в соответствии с выявленным ведущим симптомокомплексом.

Все указанные компоненты взаимосвязаны и образуют единую замкну­тую информационную систему, в основе которой лежит так называемый «триединый принцип».

Отсутствие или неполноценность хотя бы одного из звеньев нарушает работу всей системы. В результате создаются предпосылки для возник­новения ошибок. По нашим данным, в результате нарушения указанной логической связи диагностические ошибки были допущены в 11% случаев, лечебные – в 10% случаев, тактические – в 14-22,5% случаев, ошибок в трактовке изменений на ЭКГ – в 13-17% случаев. Наибольшее количество ошибок у больных с ИБС допускалось при остром инфаркте миокарда и, особенно, при нестабильной стенокардии.

Часто к возникновению диагностических ошибок у врачей ЛБ приводи­ло наличие первично установленного диагноза: остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника – в 10-15% случаев, кардиосклероз – в 15-16% случаев, стенокардия напряжения II–III функционального класса – в 8-12% случаев, гипертонический криз – в 7% случаев, нейроциркуляторная дистония – в 4-8% случаев.

Большое значение для возникновения ошибок имеют погрешности в сборе анамнеза, неправильная оценка ведущего симптомокомплекса, от­сутствие логики построения диагноза. Ошибки, обусловленные этими при­чинами, в последние годы встречаются примерно с одинаковой частотой – 25-27% от общего числа.

У выпускников медицинских вузов преобладают навыки так называе­мого нозологического мышления, направленного от диагноза к симптомам [Наумов Л.Б., 1976]. Такой тип мышления более пригоден для работы в стационаре, куда больной поступает, как правило, с уже установленным диагнозом.

Для врача скорой помощи оптимальным является синдромный, направ­ленный от симптомов к диагнозу подход, с выделением ведущего симптомокомплекса. В определенных условиях (в стационаре) приемлем нозоло­гический тип мышления, однако в условиях СМП, он чаще приводит к диагностическим ошибкам.

Жалобы. Больные могут предъявлять жалобы на плохой сон, шум в голове, раздражительность и т.д., давность которых, исчисляется месяцами или годами. Врача скорой помощи должны интересовать, прежде всего, те жалобы, которые вынудили больного вызвать бригаду СМП, т.е. из всех предъявленных больным жалоб врач должен выделить ведущие.

Анамнез. У врача скорой помощи нет времени расспрашивать больного обо всех моментах его жизни. Поэтому прежде всего нужно выяснить все, что касается данного приступа: условия, причины его возникновения; меры самопомощи, эффект от их применения. При этом все данные о сегодняш­нем приступе должны соотноситься с данными о предыдущих приступах в сравнении: есть отличие или нет; если есть, то в чем: удлинение, учаще­ние, усиление. Этому важному разделу анамнеза впервые одним из авторов (В.А. Фиалко) дано название «Анамнез приступа» – anamnesis accessus.

В дальнейшем, если позволяют условия, время, состояние больного, то выясняют и нозологический анамнез.

Предложенная нами схема сбора анамнеза приемлема не только для ра­боты с больными с ИБС. Точно так же можно получить информацию и при других заболеваниях.

Сбор анамнеза состоит из двух компонентов: «пассивного» и «актив­ного».

Диагностические, а вслед за ними тактические ошибки возникают от невнимания к деталям анамнеза. Так, у больных с гипертоническим кри­зом нужно выяснить, не появились ли затрудненный вдох, покашливания. Если больной скажет, что кашель, одышка беспокоит давно, (курильщик, страдает заболеваниями легких), то основания для тревоги нет. Но если окажется, что жалобы на затрудненное дыхание связаны с настоящим при­ступом (активный сбор анамнеза!), то нельзя не принять их во внимание – они могут быть ранними симптомами начинающегося отека легких.

Боль в сердце при гипертоническом кризе иногда трактуется как один из его симптомов. Но, как показывает опыт, она может иметь и коронарный генез. Нужно тщательно проанализировать характер этой боли, условия ее возникновения. При боли в сердце у больного с гипертонической болезнью требуется подтверждение или исключение ее коронарного генеза. Нитрог­лицериновая проба под контролем ЭКГ может оказать существенную по­мощь в диагностике. Поэтому на городской станции СМП Екатеринбурга действующими стандартами предусмотрено в обязательном порядке прово­дить электрокардиографическое обследование всех больных с гипертони­ческим кризом, с жалобами на боли в сердце и на затрудненное дыхание.

Объективные данные. В описании объективных данных также есть осо­бенности, связанные с работой службы СМП. Так, при осмотре больного с гипертоническим кризом обязательно исследовать неврологический статус для исключения острого нарушения мозгового кровообращения, обязатель­но проводить аускультацию легких для своевременной диагностики начи­нающегося отека легких. Полнота осмотра определяется необходимой и разумной достаточностью. Например, при заболеваниях сердца, обследуя сердечно-сосудистою систему, нужно определить границы сердца, характер тонов, наличие шумов, число сердечных сокращений, дефицит пульса, ар­териальное давление, размеры печени.

Другая группа ошибок связана с неправильной трактовкой данных ЭКГ.

Так, после оснащения всех ЛБ СМП электрокардиографами (1989-7990 гг.) количество диагностических ошибок при промежуточных формах ИБС, по сравнению с периодом, когда врачи ЛБ пользовались приставками для передачи данных ЭКГ по телефону, возросло в 5 раз (с 2% в 1987 г. до 10% в 1990 г.) из-за неправильно расшифрованных врачами ЭКГ данных.

Изучение катамнеза 238 больных показало, что врачи ЛБ в 47,3% случа­ев неверно интерпретировали данные ЭКГ: недооценка этих данных была отмечена в 10% случаев, переоценка – в 37,2% случаев. В значительной мере это связано с тем, что, получив начальную подготовку по основам ЭКГ, врачи ЛБ не имеют условий для совершенствования своих знаний. Когда эта возможность есть (например, у врачей кардиологических бри­гад), ошибки, связанные с неправильной трактовкой данных ЭКГ, встреча­ются значительно реже.

Известно, что классическими признаками острого инфаркта миокарда принято считать монофазную кривую, наличие патологического зубца Q, повышение активности ферментов в крови.

В условиях работы бригады СМП эти признаки малопригодны, так как информативность ЭКГ в первые часы развития инфаркта миокарда состав­ляет 24,2%, а в первые сутки заболевания – около 40% [Фиалко В.А., 1968]. Улучшению диагностики, по крайней мере, на догоспитальном этапе, вряд ли поможет и выделение формы ОКС без подъема сег­мента ST на ЭКГ.

Помочь в диагностике острых форм ИБС может оценка так называемых «малых» признаков на ЭКГ. Как нам удалось установить, более 30 лет на­зад, у части больных с нестабильной стенокардией на высоте болевого при­ступа может отмечаться своеобразное пологое, косонаправленное кверху от изолинии смещение сегмента ST, частично или полностью сливающееся с зубцом Т. При этом точка J в 74% случаев оставалась на изоэлектрической линии, а в 25% случаев была несколько приподнята. Из 228 больных с нестабильной стенокардией такое смещение сегмента ST было выявлено у 11,4% пациентов. Описанные нами изменения на ЭКГ чаще наблюдаются у больных с нестабильной стенокардией, в случаях, когда нарастание ангинозной боли имеет затяжной характер.

Многолетнее изучение в динамике клинико-электрокардиографических данных у больных с ИБС дает нам основание отнести описанные нами изменения сегмента ST на ЭКГ к одному из ранних признаков ишемии миокарда (в ряде случаев преходящей). По нашему мнению, этот признак может быть использован как дополнительный при диагностике острого ко­ронарного синдрома (рис. 1,2).

А Б

Рис. 1. На ЭКГ показана (+) динамика у больной Р. 53 лет. DS СМП: «Впер­вые возникшая стенокардия». (А.) в период ангинозного приступа: V4, V5 из­менения ST в виде косонаправленной вверх кривой (ДБП>20) [без смещения точка j]. (Б.) после обезболивания: нормализация интервала ST (из кн.одного из авторов – В.Ф: «Проблемы тактики на ДГЭ. Диагностические и тактические ошибки». Екатеринбург: Изд-во УРГУ, 1996, 189 с).

Примечательно, что указанные изменения ST на рис. 1 А.Б. удивительно точно напоминают описание профессором А.В. Виноградовым структуры выраженного болевого приступа при стенокардии, являясь как бы его гра­фическим изображением: «Боли при стенокардии нарастают постепенно… Достигнув своей кульминации…, боли быстро исчезают. Длительность пе­риода нарастания болей всегда значительно превышает длительность пери­ода их исчезновения» (Виноградов, 1980).

Данные, полученные при выяснении ведущих жалоб, анамнеза (с обяза­тельным выделением анамнеза приступа), объективных данных, включая результаты дополнительного обследования (ЭКГ и др.), образуют ведущий симптомомокомплекс, наличие которого позволит перейти к процессу фор­мулировки диагноза.

Диагноз. При формулировке диагноза соблюдают основные требования к его структуре:

1. основной диагноз (как правило, клинико-анатомический, с указанием стадии заболевания);

1. осложнения (функциональный диагноз);

2. сопутствующие заболевания.

Когда не известен этиологический фактор, допустимо написание син-дромного диагноза, например: «Пароксизм мерцательной аритмии». При наличии двух конкурирующих диагнозов на первое место ставится тот, который представляет большую угрозу для здоровья или жизни больного. На основании доминирующего диагноза (синдрома) строится и тактика лечения.

Завершая анализ причин, способствующих возникновению диагности­ческих ошибок, авторы считают, что путь к их минимизации заключается в постоянном самосовершенствовании медицинского персонала, система­тическом анализе, разборе и экспертной оценке выявленных дефектов и в обеспечении информационной поддержки сотрудников СМП.

Важную роль в выполнении этих задач (проведении экспертной оценки, анализе ошибок, разработке и внедрении новых методов диагностики и т.п.) играют врачи специализированных кардиологических бригад ско­рой медицинской помощи, способные не только оказывать высококвали­фицированную ЭМП при первичных выездах к больным, но и выполнять консультативную функцию для врачей и фельдшеров СМП в сложных диагностических и лечебных случаях.

Рис. 2. Электрокардиограмма больного 55 лет

На ЭКГ, зарегистрированной через 2 суток от начала ангинозного приступа (рис. 2Б), - отчетливые признаки инфаркта миокарда, в т. ч. и в отведениях, с «безобидными» на первый взгляд, изменениями конечной части желуд. комплекса в виде косонаправленного S-T без смещения точки J (V2,V3- рис. 2А)