Задача 97

Больной 45 лет, предприниматель, обратился в приемное отделение с жалобами на повышение t тела 37,4 - 37,6 без ознобов, нгеинтенсивную головную боль в лобно-теменной области, учащенное обильное безболезненное мочеиспускание, жажду. - *

Из анамнеза: был здоров, профилактическое обследование в поликлинике за 6 месяцев до появления выше перечисленных жалоб - изменений не выявлено. После переутомления и появления головной боли принял одну таблетку, в состав которой входили ненаркотические анальгетики. Через 12 часов повысилась t тела, появились вышеизложенные жалобы.

Общее состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые бледные. Со стороны дыхательной системы изменений не выявлено.

Ps 92 в минуту, ритмичный, синхронный на обеих руках, полный, не ускорен; АД 140/80. Границы относительной тупости сердца не изменены. Тоны несколько приглушены, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 9 : 7 : 5 см. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон. Со стороны нейроэндокринной системы патологических изменений не выявлено.

Вопросы.

1. Поставьте предварительный диагноз ( диагнозы ) и проведите обоснование.

2. Какие лабораторно - инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза?

3. Сформулируйте клинический диагноз и проведите обоснование.

4. Дайте определение данному заболеванию.

5. Какие осложнения могут быть при данном заболевании и в чем их особенности, их патогенез?

6. В случае хронического течения заболевания какими синдромами оно может проявляться?

7. Какие будут морфологические изменения при остром и хроническом процессах?

8. Назначьте лечение больному.

9. Каков прогноз заболевания? 10.Экспертиза трудоспособности.

Приложение к задаче 97

Общий анализ крови: Ег - 4,1 х 10¹²/л, НЬ - 132 г/л, L 9300, э. -5 %, п. - 3 %,

с. - 69 %, л. - 15 %, м. - 8 %, СОЭ - 25 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - с/ж, плотность - 1008, белок -"0,099 г/л, L - 5-7 в

п/зрения, Ег - 2-3 в п/зрения, единичные гиалиновые цилиндры,

единичные бактерии. Проба по Зимницкому: I п. 1010-150мл *

II п. 1007-200 мл

III п. 1009 - 250 мл

IV п. 1008 - 125 мл

V п. 1005-245 мл

VI п. 1008-300 мл

VII п. 1011-400 мл

VIII п. 1008 - 350 мл

Какая относительна плотность мочи при несахарном диабете⁹ Исследование мочи по Нечипоренко: L - 3100; Ег - 150; цил. гиалиновые – 1 в п/зрения

Исследование суточной мочи на глюкозу: не обнаружено. УЗИ почек: почки обычных размеров, D = S. Контуры почек ровные, почечный синус не изменен.

Биохимия крови: общий белок - 85 г/л, холестерин - 3,58 ммоль/л, билирубин общий - 9 мкмоль/л, билирубин прямой - отрицат., мочевина -2,5 ммоль/л, креатинин - 110 мкмоль/л, глюкоза - 4,2 ммоль/л, калий - 3,5 ммоль/л, натрий - 134 ммоль/л, кальций - 2,1 ммоль/л, хлориды - 95 ммоль/л.

Профиль сахара крови:

8.00 - 4,4 ммоль/л, 12.00 - 6,1 ммоль/л, 19.00 - 3,4 ммоль/л ЭКГ: Ритм синусовый, правильный, снижение амплитуды Т в большинстве

грудных отведений.

Вопрос: Чем объяснить эти изменения в данном случае? Проба Реберга - Тареева: К.Ф. - 75 мл/мин, К.Р. -100 %.

Пункционная биопсия почек: в интерстиции клеточная инфильтрация представлена плазматическими клетками, эозинофилами, большими мононуклеарными клетками, лимфоцитами. . Эпителий клеток канальцев вакуолизирован. Ядра эпителия канальцев пикнотичны. Вторичные гломерулярные изменения.

Ответы к задаче 97.

1. а) Острый интерстициальный нефрит.

б) Исключить сахарный диабет.

в) Исключить несахарный диабет.

г) Дифференциальная диагностика с пиелонефритом.

2. Соответствуют приложению к задаче.

3. Острый интерстициальный нефрит.

4. Абактериальное недеструктивное на иммунной основе воспаление интерстициальной ткани дочки.

5. Острая почечная недостаточность, переход в хронический интерстициальный нефрит.

Особенности острой почечной недостаточности:

при низкой относительной плотности мочи не бывает олиго- и анурии, диурез приближается к нормальным величинам. Происходит сдавление сосудов клубочков и сосудов интерстиция из-за отека интерстиция; тубулопатия проявляется нарушением процессов реабсорбции. Нарушение почечного кровотока может приводить к артериальной гипертензии.

6. а) полиурия и полидипсия

б) " сольтеряющая " почка

в) почечный ацидоз

7. При остром интерстициальном нефрите -инфильтрация интерстициальной ткани иммунокомпетентными клетками, как правило, обратимые дистрофические изменения в канальцах.

При хроническом процессе - развитие фиброзных изменений с преимущественным поражением в канальцах - фиброз и атрофия эпителия канальцев с нарушением их функций.

8. а) Запрещение приема анальгетиков

б) Постельный режим

в) Преднизолон в суточной дозе 15-20 мг.

9. Прогнозы: а) выздоровление

б) переход в хроническую форму

в) смерть от острой почечной недостаточности

10. Нетрудоспособен временно до выздоровления.

129