Задача 56

Больная А., 52 лет, доставлена в клинику машиной "скорой" помощи с жалобами на интенсивную приступообразную боль в правом подреберье с иррадиацией под правую лопатку, в правое плечо; на постоянный горький привкус во рту; на чувство распирания в верхней половине живота, его вздутие; чередование запоров и поносов (без патологических примесей); на рвоту с примесью желчи, усиливающую боль; на повышение температуры до 37,4° С.

Больной себя считает с 42 лет, когда после употребления жирной пищи впервые возникли коликообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в спину, под правую лопатку, в правое плечо. Боль усиливалась при глубоком вдохе, продолжалась около 20 минут. Кроме этого, у пациентки возникли неприятные ощущения в области сердца, приступы сердцебиения, потливость. С тех пор отмечает появление аналогичных приступов после употребления острых, холодных, жирных блюд, психоэмоционального напряжения. Иногда приступы боли сопровождались тошнотой, рвотой, запорами. По поводу этого обратилась за мед. помощью, была обследована в поликлинике и пациентке назначены фармако-, физио- и психотерапия. Лечилась нерегулярно, не в полном объёме. Рекомендованную диету соблюдала не всегда. Обострения заболевания возникают с частотой 2-3 раза в месяц.

Из перенесенных заболеваний отмечает болезнь Боткина в 43 года, лямблиоз в 46 лет и фасциолёз в 51 год. Питание у пациентки нерегулярное с большими интервалами между приемами пищи. Предпочитает мучные, сладкие, рыбные продукты.

Общеклиническое физическое исследование. Больная астенического телосложения. Рост - 164 см, вес - 49 кг, t -37,2° С. Кожные покровы и видимые слизистые телесного цвета, без видимых отёков. Периферические л/узлы, доступные для пальпации, не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание, ЧДД - 18 в 1 мин. Cor - тоны звучные, ритмичные, ЧСС - 88 в 1 мин. Живот мягкий, болезненный при надавливании в месте проекции желчного пузыря; на вдохе наблюдается резкое усиление болезненности; выявляется болезненность при поколачивании по реберной дуге справа; при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

1.Сформулируйте предварительный диагноз. Ответ:

Основной: Обострение хронического холецистита, тяжелое течение (2-3 обострения в месяц)

фон.: дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу. 2.Перечислите возможные этиологические и предрасполагающие факторы основного заболевания у вашей больной.

Ответ: 1. дискинезия желчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу

2. женский пол

3. астеническое телосложение

4. инфекционные факторы (вирус гепатита А, возбудители лямблиоза и фасциолеза)

5. пристрастие к мучным, сладким, рыбным блюдам

6. нерегулярное питание с большими интервалами.

3. Какое функциональное заболевание является фоновым? Инструментальные методы его диагностики.

Ответ: Гипермоторную дискинезию можно выявить УЗИ методом с помощью желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 50-100 мл теплой воды), холецистографией до и после желчегонного завтрака, холангиографией, функциональным дуоденальным зондированием.

4. Именами каких авторов названы перечисленные выше симптомы? Ответ: Кера; Мерфи; Грекова-Ортнера; Мюсси-Георгиевского.

5. Приведите основные данные по эпидемиологии заболевания. Ответ: Заболеваемость - 6-7 на 1000 населения; чаще страдают в возрасте 40-60 лет. Женщины болеют чаще в 3-4 раза мужчин.

6. Классификация заболевания. Ответ: а) По степени тяжести - легкое течение (1-2 обострения в год)

- средней тяжести (3 обострения в год)

- тяжелое (1-2 раза в месяц и чаще)

б) По фазам процесса - обострение

- стихающее обострение

- ремиссия

в) По функциональному состоянию желчного пузыря и желчных путей - без дискинезии

с гипермоторной дискинезией с гипомоторной дискинезией "отключенный" желчный пузырь

7. Какие синдромы выделяют в клинической картине заболевания? Какие

из них присутствуют у больной? Ответ: 1 Болевой

2. Диспепсический

3. Воспалительно-интоксикационный

4. Желтуха при осложнении

8. Назовите атипичные формы заболевания. Частота их встречаемости. Ответ: 1. Кард нал гическая

2. Эзофалгическая

3. Кишечная 30%

9. Приведите классификацию антибиотиков по степени проникновения

их в желчь

Ответ: 1. Проникающие в желчь в очень высоких концентрациях (эритромицин, олеандомицин, рифампицин, ампициллин, оксациллин, линкомицин).

2. Проникающие в желчь в достаточно высоких концентрациях (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, тетрациклин, олететрин)

3. Слабо проникающие в желчь (стрептомицин, левомицетин, ристомицин)

10. Какие лекарства можно назначать при лямблиозе, при фасциолезе? Ответ: а) при лямблиозе - метронидазол по 0,25 х 3 раза в день после

еды 7 дней

- тинидазол 2 г однократно

- фуразолидон 0,15x4 раза в день « - аминохинол 0,1 х 3 раза в день б) при фасциолезе:

1. эритромицин или фуразолидон сочетают с хлоксилом по 2 г 3-5 раз в день 2 дня; проводят 2 курса с интервалом 4-6 мес.

2. плазиквантел

11. Какие группы фармакологических препаратов вы назначите больной? Ответ: а) антибиотики (см. выше)

б) спазмолитики или холиноблокаторы

в) холеретики

12. Какие методы немедикаментозной терапии вы предложите? Ответ: а) минеральные воды низкой минерализации (нарзан, нафтуся, смирновская, ессентуки № 4 и 20) при температуре 40-45° по 0,5 стакана 3-4 раза в день.

б) физиотерапия - аппликации парафина, озокерита, электрофорез спазмолитиков, ультразвук высокой интенсивности, СВЧ-терапия, инду ктотермия.