Задача 49.

Больная М., 57 лет, поступила в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области спустя 20 минут после еды, чувство переполнения желудка, снижение аппетита, отрыжку пищей, периодически тошноту, неустойчивый стул.

Больна в течение 10 лет. Отмечались частые пищевые отравления.

При общеклиническом физическом исследовании изменений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем не выявлено. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень и селезенка не увеличены. C-м Пастернацкого отрицательный.

Лабораторно-инструментальные данные. Общий анализ крови и мочи без изменений.

Рентгеноскопия желудка и 12-перстной кишки: пищевод проходим на всем протяжении, желудок натощак содержит жидкость. Складки слизистой широкие, извитые, прослеживаются на всем протяжении. Перистальтика живая, глубокими волнами. Луковица 12-перстной кишки не развернута.

ФГДС: желудок обычной величины, складки широкие, слизистая отечная, гиперемированная. Увеличено слизеобразование. Угол чистый, привратник функционирует удовлетворительно. Взята биопсия.

Данные биопсии: слизистая желудка представлена трубчатыми железами антрального типа и тела желудка. Строма полнокровна. Железы разрежены, инфильтрация лимфоцитами, гистиоцитами.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Диагноз: Хронический гастрит с дискинетическим вариантом синдрома неязвенной диспепсии.

2.Напишите первичные обязательные исследования при обострении заболевания Вашего больного.

Общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на скрытую кровь, цитологические исследования биоптата (два теста на HP), общий белок и белковые фракции, ЭФГДС с прицельной биопсией, патогистологией и щеточным цитологическим исследованием, УЗИ печени, желчных путей и поджелудочной железы.

3.Расскажите о регуляции моторно-эвакуаторной функции желудка. Сфинктерные механизмы желудка. Какие лекарственные средства оказывают отрицательный эффект на моторику пищевода и снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера.

Нервные и гуморальные механизмы. N. vagus усиливает амплитуду перистальтических волн и ускоряет эвакуацию содержимого желудка, симпатический нерв наоборот. Гастрин замедляет темп эвакуации, не влияя на моторику. Замедляют моторную и эвакуаторную функцию желудка интестинальные гормоны секретин и холецистокинин-панкреозимин, а мотилин обладает стимулирующим эффектом. Соматостатин в низких дозах ускоряет эвакуацию, а в высоких - тормозит ее.

Пилорический и пищеводный желудочный сфинктер.

Отрицательный эффект на моторику пищевода и тонус нижнего пищеводного сфинктера оказывают пролонгированные нитраты, нитриты, миогенные спазмолитики, антагонисты кальция, теофиллин, препараты, повреждающие СО пищевода (аспирин и другие НПВП), а -адреноблокаторы (празозин), (3-адреномиметики (сальбутамол), холинолитики (атропин, платифиллин).

4.Расскажите о механизмах возникновения диспептического синдрома при данном заболевании. Классификация диспептических нарушений.

Гастропарез, тахи- и брадигастрия, нарушения аккомодации желудка. Повышена чувствительность рецепторного аппарата желудка к растяжению (висцеральная гиперсенситивность), связана либо с истинным повышением чувствительности механорецепторов стенки желудка, либо с изменением тонуса его фундального отдела. Роль HP - антральный гастрит.

Классификация диспептических изменений. - Язвенноподобный, дискинетический и неспецифический (смешанный) варианты диспепсии.

5.Методы лечения диспепсического синдрома у Вашего больного.

Нормализация образа жизни, консультация психотерапевта, диета. Прокинетики (мотилиум, цизаприд).

При язвенноподобном варианте диспепсии - антацидные и антисекреторные препараты. При HP-ассоциированном гастрите - эрадикационная терапия.

6.Прокинетики. Классификация. Основные представители.

Антагонисты допамина (домперидон, метоклопрамид), агонисты серотонина (координакс); агонисты опиоидных рецепторов (федотозин); антагонисты холецистокинина (локсиглумид, лорглумид, левазапил, асперлицин); мотилиномиметики (антибиотики макролиды - эритромицин, олеандомицин, розамицин и дериват эритромицина ЕМ 523); холинергические агонисты (бетанехол, неостигмин, прозерин).

7.Показания к применению антагонистов допамина (метоклопрамида, мотилиума). Меры предосторожности. Побочное действие.

Метоклопрамид. Противопоказания: гиперчувствительность, кишечная непроходимость, кровотечение или перфорация ЖКТ, феохромоцитома, пролактинзависимая карцинома, диспепсия, экстрапирамидные нарушения моторики. Побочные действия: чувство усталости, слабость, головные боли, головокружение, беспокойство, страх, усиление перистальтики кишечника. Меры предосторожности: лечение должно быть по возможности кратковременным.

Мотилиум. Противопоказания: гиперчувствительность, желудочно-кишечное кровотечение, механическая кишечная непроходимость, гиперпролактинемия, беременность, перфорация желудка. Побочные действия: те же, что у метоклопрамида, но значительно реже, т. к. не проникает через гематоэнцефалический барьер. Меры предосторожности: антациды или антисекреторные препараты следует принимать после еды с большой осторожностью и при тщательном наблюдении пациентов с нарушением функции печени и почек.

8.Желудочный сок. Состав. Свойства. Фазы желудочной секреции. Ее регуляция.

2-2,5 литра с плотностью 1,002-1,007. НС1, пепсиноген, лизоцим. Желудочную секрецию условно разделяют на - межпищеварительную (базальную) и пищеварительную (стимулированную). В последней выделяют мозговую, желудочную и кишечную фазы. Стимуляторы: пищевые раздражители, гастрин (его выделение усиливается - под влиянием ацетилхолина, адренергической, пептидергической (бомбезин) стимуляции и солей кальция). Стимулирующий эффект ацетилхолина связан с Nа⁺/К⁺АТФазой.

9.Показания к проведению заместительной терапии желудочным соком. Показания к назначению полиферментных препаратов при данном заболевании. 1) Аутоиммунный атрофический гастрит (гастрит типа А) с ахлоргидрией, с В 12-и фолиеводефицитной анемией.

2) В тех случаях, когда хронический гастрит с секреторной недостаточностью поджелудочной железы (стеаторея) декомпенсирован (диарея, мальдигестия, мальабсорбция, полигиповитаминоз, белковая недостаточность) рекомендован короткий курс полиферментных препаратов (панзинорм).

10.Строение слизистой оболочки желудка. Локализация Helicobacter pylori.

Просвет желудка - гель слизи - слой бикарбонатов - поверхностные эпителиальные клетки - капилляры слизистой - артерии подслизистого слоя -подслизистое сплетение.

HP обладает высокой подвижностью и инвазивностью в слизистых и париетальных клетках, располагаясь параллельно тяжам мукопротеина, преимущественно в области межклеточных контактов эпителиоцитов и в пристеночной слизи, где они контактируют с микроворсинками эпителиоцитов. В межклеточном пространстве (именно здесь необходимые для НР метаболиты - гемин и мочевина, которые подвергаются деструкции под воздействием ферментов HP, что разрушает плотные контакты между клетками. Муциназа HP разрушает гликопротеиды желудочной слизи.

11.Источники и пути передачи HP. Профилактика хеликобактериоза.

Геликобактериоз - инфекционное заболевание, носящее характер эпидемии.

Пути передачи: орально-оральный, фекально-оральный, от человека и домашних животных (кошек, собак). Чаще заражаются гастроэнтерологи, эндоскописты, микробиологи. Профилактика:

• правила личной гигиены;

• дезинфекция и стерилизация эндоскопов;

• лечение геликобактериоза у всех членов семьи, домашних животных, а при возможности - и в узких коллективах;

• использование в быту и для приготовления пищи обеззараженной воды, индивидуальных средств личной гигиены, столовых приборов;

• повышение естественной иммунной активности слизистой оболочки (антиоксиданты);

• уменьшить отрицательное воздействие социальных факторов;

• прекращение активного и (или) пассивного курения.