Задача 50.

Больной А., 27 лет, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, усиливающиеся через 2-3 часа после еды, ночные боли, рвоту кислым желудочным содержимым на высоте боли, приносящую облегчение. Аппетит сохранен. Стул со склонностью к запорам. Болен в течение 2 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Лечился амбулаторно. Принимал омёпразол, алмагельА, катаплазму на эпигастральную область. После лечения отмечал улучшение самочувствия. Обострения заболевания отмечает в оеенний период без видимых причин. Отец больного страдает язвенной болезнью, мать - хроническим холециститом.

Данные общеклинического физического исследования: кожные покровы телесного цвета, влажные, особенно на животе; видимые слизистые розовые. Подкожный жировой слой развит слабо. Тургор кожи сохранен. Выражен красный дермографизм. Периферические л/узлы не увеличены, безболезненные. Костно-мышечная система без особенностей. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Язык умеренно влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Печень и селезенка без особенностей. C-м Пастернацкого отрицательный. Больной астенизирован. Лабораторные данные не изменены.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Диагноз: Язвенная болезнь 12 - перстной кишки, ст. обострения, средне - тяжелое течение (с частотой обострения 1 раз в год).

2.Перечислить известные Вам социальные, физиологические, генетические, инфекционные, психосоматические факторы, сопутствующие болезни, играющие роль в патогенезе данного заболевания.

Табакокурение, алкоголь, прием НПВС и стероидов, наследственность, группа крови О (I), HP, семейный аденоматоз I типа, антральный атрофический гастрит, ХОБЛ, цирроз печени, ХПН, психосоматические факторы (тип личности).

3.Особенности течения заболевания, диагностированного у больного, у лиц пожилого и старческого возраста.

Необходимо дифференцировать с гастралгической формой ОИМ; слабо выраженные боль и диспептические явления; мало- и асимптомные формы; чаще - перфорация, малигнизация и другие осложнения; трофические язвы, "поздняя" и ранняя ЯБ, "рак-язва" и "язва-рак".

4.Прогностическое значение исследования желудочной секреции (базальной и стимулированной гистамином секреции НСL).

Базальная секреция соляной кислоты за 1 час: менее 2 мэкв - норма, язва или рак желудка; 2-5 мэкв - норма, язва желудка или 12-перстной кишки; более 5 мэкв - обычно язва ДИК; 20 мэкв и более - синдром Золлингера-Эллисона.

Стимулированное выделение соляной кислоты за 1 час (максимальный гистаминовый тест):

О мэкв - истинная ахлоргидрия, атрофический гастрит или рак желудка;

1-20 мэкв - норма, язва или рак желудка;

20-35 мэкв-ЯБДК;

35-60 мэкв -ЯБДК, возможен синдром Золлингера-Эллисона;

более 60 мэкв - синдром Золлингера-Эллисона.

5.Какие заболевания могут проявиться острой болью 'в эпигастральной области?

Сердце

- стенокардия и инфаркт миокарда

- перикардит

Пищевод, желудок и кишечник

- эзофагит

- грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнения

- перфорация пищевода

- ахалазия кардии

- гастрит

- ЯБЖ и ЯБДК

Поджелудочная железа

- острый панкреатит

- опухоли п/ж

Другие причины

- перелом грудины

- синдром Титце (реберный хондрит)

6.Методы диагностики инфекции HP.

Морфологический - является «золотым стандартом» - гистологическая окраска HP по Гимзе, Вартину-Старри, Генте; бактериологический посев биоптата СОЖ на функционально-диагностическую среду. Цитологический (окраска в мазках-отпечатках по Гимзе, Граму); уреазный; дыхательный -определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов С¹⁴ или С^ь -иммуноферментный метод определения антител к HP.

7.Назовите обязательные показания к антигеликобактерной терапии (на основе основных положений II Маастрихтского соглашения).

1. ЯБЖ и ЯБДК независимо от фазы заболевания, включая их осложненные формы

2. мальтома желудка

3. атрофический гастрит

4. гастрит культи после резекции по поводу рака желудка

5. наличие у инфицированного Н. pylori прямых родственников, имеющих или перенесших рак желудка

6. желание самого больного (после обследования)

8.Какие компоненты входят в схемы антгеликобактерной терапии первой и второй (резервной) линии?

1 линия: сочетание блокатора протонного насоса (или ранитидина-висмут цитрата) в стандартной дозе 2 раза в день с кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1 000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день минимум в течение 7 дней.

2 (резервная) линия: висмут + тетрациклин + метронидазол +ИПП.

9. Абсолютные, условно абсолютные и относительные показания к хирургическому лечению.

Абсолютные: неотложные (перфорация, профузные кровотечения); плановые (малигнизация, стенозы).

Условно абсолютные: большие каллезные язвы с подозрением на малигнизацию, пенентрация язвы, рецидивирующее кровотечение, множественные язвы, рецидив язвы.

Относительные: неэффективность комплексной консервативной терапии с частыми рецидивами и краткосрочными ремиссиями при длительности заболевания язвой желудка до 1 года, ЯБДК - 3-5 лет.

10. Санаторно - курортное лечение. Лечебные факторы. Противопоказания. Назовите показанные пациенту курорты.

Цель реабилитации - достижение стойкой ремиссии и восстановление структурно-функциональных нарушений желудка или ДПК.

Профилактическое лечение: 1) здоровый образ жизни и улучшение условий труда; 2) организация рационального питания; 3) медикаментозное профилактическое лечение; 4) санаторно-курортное лечение. Стойкая эрадикация HP. Реинфекция HP у 5-8 % в течение 1 года. Пролонгированное профилактическое лечение с помощью антисекреторных препаратов из-за недостаточной эффективности, высокой стоимости препаратов и их побочных действий не проводится. Больные с частыми рецидивами - «по требованию».

Санаторно-курортное лечение - режим, диета, климатолечение, минеральные воды, по показаниям медикаментозная терапия. Противопоказания: обострение заболевания, суб- и декомпенсированный стеноз, 6 месяцев после кровотечения, подозрение на малигнизацию.

Негазированные минеральные воды малой и средней минерализации -Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Ижевские минеральные воды и др.