Задача 52.

Больной С., 46 лет, предъявляет жалобы на ноющие боли в эпигастральной области, тошноту, учащение стула до 4 - 5 раз в сутки. Стул обильный, мазевидный, жидкий, без патологических примесей. Аппетит сохранен.

Болен в течение 6 лет, когда впервые после злоупотребления алкоголем и жирной пищей в обильном количестве в верхней половине живота появились резкие опоясывающие боли, многократная рвота, не приносящая облегчения, и больной был госпитализирован в хирургическое отделение. Заболевание его было расценено как острый панкреатит. После лечения состояние больного улучшилось; но через 4 месяца приступ болей повторился, был снова госпитализирован. В течение следующих 5 лет отмечает ежемесячные обострения заболевания длительностью примерно по 1 неделе в виде появления после нарушения диеты боли постоянного характера в центре эпигастрия, иррадиирующей в спину, не зависящей от приема пищи, купирующейся после приема анальгина. В последние 1,5 года появились систематические поносы, снизилась масса тела на 12 кг.

Пациент с 33 лет ежедневно употреблял по 200 мл водки до начала заболевания.

Общеклиническое физическое обследование. При осмотре выявлены сухость и шелушение кожных покровов. Рост - 184 см, вес - 69 кг. Ps 84 в мин. АД 115/70 мм рт. ст. Лимфатические узлы, доступные пальпации, не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритмичные. В легких везикулярное дыхание. Живот умеренно вздут, мягкий при пальпации, болезненный на 2 - 3 см выше пупка и в левом подреберье. Симптомы Ортнера, Мюсси - Георгиевского, Воскресенского отрицательные. Печень и селезенка не увеличены.

2. Сформулируйте предварительный диагноз.

Диагноз: осн.: Хронический рецидивирующий панкреатит, стадия обострения.

Осл.: Внешнесекреторная недостаточность, умеренно выраженная.

2. Дайте определение предполагаемого заболевания. Марсельско - Римская классификация. Роль алкоголя в патогенезе болезни.

Обструктивный, паренхиматозный, кальцифицирующий. 80-120 мл этанола в сутки 3-10 лет => избыток белка и низкая концентрация бикарбонатов => белковые преципитаты => кальцинаты => обтурация протоков. Снижение активности оксидазы, образование свободных радикалов => некрозы, воспаление, фиброз, жировое перерождение.

9. С заболеваниями каких органов и систем следует осуществлять дифференциальный диагноз патологии, имеющейся у Вашего больного? Дифференциальная диагностика хронического панкреатита с :

1) язвами желудка и 12-перстной кишки

2) поражением нижнегрудного отдела позвоночника с корешковым синдромом

3) карциномами желудка, поджелудочной железы, почек, поперечно -ободочной кишки

4) грыжей ПОД

тест, лундт - тест и косвенные тесты, не требующие длительной интубации — ПАЕК - тест, сывороточный иммунореактивный трипсин сыворотки, тест с фекальной эластазой.

Инструментальные методы. Обзорная рентгенография. УЗИ. Компьютерная томография. Магнитно - резонансная томография. ФЭГДС. ЭРПХГ. Ангиография. Ультрасонография.

9. Наиболее частые осложнения при данной патологии. Непосредственные причины смерти.

Холестаз -15-20 %, инфекционные осложнения (воспалительные инфильтраты, гнойные холангиты, перитониты, сепсис) - 12 - 15 %, крупные хронические псевдокистьГ - 10-20 %, кровотечения (эрозивный эзофагит, синдром Мэллори - Вейса, гастродуоденальные язвы), тромбоз портальной и селезеночной вен, выпотной плеврит - по 4 %, обструкция duodenum, гипогликемические кризы, рак поджелудочной железы, асцит - по 2%.

Причины смерти — инфекционные гнойно - септические осложнения -48 %, карцинома поджелудочной железы - 33 %, кровотечение из изъязвлений пищевода, желудка и 12 - перстной кишки - 15 %, гипогликемия - 3 %.

10. Показания к хирургическому лечению заболевания больного.

Стриктуры или обтурирующий проток камень, кисты, псевдокисты, абсцессы, билиарная гипертензия, рак поджелудочной железы.

11.Методы хирургического лечения. Ближайший и отдаленный прогноз.

Чрезэндоскопическая деобструкция панкреатических протоков, у 1/8 больных недостаточно эффективна и дополняется остиовирсунготомией, что влечет развитие осложнений у 7 - 10 % больных. Использование зондов с баллонами. При стенозах нескольких протоков - продольную панкреатоеюностомию (высокая летальность), резекцию хвостовой части железы или панкреатодуоденальную резекцию.

Радикальный прорыв - пилоросохраняющая панкреатодуоденэктомия, дуоденумсохраняющая резекция головки ПЖ и операция, объединяющая продольную панкреатоеюностомию с ограниченной резекцией головки ПЖ.