Задача 58

Больной N., 29 лет, поступил в клинику в плановом порядке.

Жалобы при поступлении: на общую слабость, сонливость в дневное время, плохой сон ночью; постоянную ноющую боль в правом подреберье, резко усиливающуюся при приеме пищи; мучительную тошноту, усиливающуюся' при приеме пищи; летучие боли в суставах и мышцах, повышение температуры тела до субфебрильных цифр, сниженный аппетит. Стул 1 раз в сутки, оформленный, обесцвеченный; моча цвета пива.

Больным себя считает с 25 лет, когда у больного появились тошнота, метеоризм, запор, общая слабость, повышение температуры тела до 38,4°С, раздражительность, бессонница, снижение аппетита. Через несколько дней после этого появились желтуха слабой интенсивности, чувство тяжести в правом подреберье, обесцвеченный стул и темная моча. Желтуха нарастала в течение двух недель, после чего интенсивность ее постепенно снизилась. В течение 1 месяца больной находился на стационарном лечении. В его крови был выявлен "возбудитель" заболевания.

В течение последующих 4 лет отмечает регулярные обострения заболевания (1 раз в год) длительностью примерно по 2 месяца. Жалобы аналогичны таковым в настоящую госпитализацию.

Из анамнеза жизни известно, что с 18 до 25 лет был донором; за 4 месяца до первых проявлений болезни пациенту были сделаны татуировки нестерильными иглами. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно.

При общеклиническом физическом исследовании выявлены: легкая желтушность склер, единичные сосудистые звездочки. Определяется симметричная гиперемия ладоней, больше в области тенара и гипотенара. Печень выступает из-под края реберной дуги на 5 см, умеренно плотная, болезненная. Селезенка пальпируется у края реберной дуги.

Биохимический анализ крови: общий белок - 80 г/л; альбумины - 43,1%; глобулины: альфа-1 - 4,8%, альфа-2 - 9,1%, бета - 14%, гамма - 29%; общий билирубин - 29 ммоль/л, прямой билирубин - 20 ммоль/л, тимоловая проба - 8 ед, АЛТ - 180 ед, ACT - 130 ед.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Хронический вирусный гепатит в стадии обострения.

2. Назначьте план обследования.

3. О каких наиболее вероятных " возбудителях" заболевания идет речь? Каковы пути их поступления в организм? Ответ: Вирус. Донорство, татуировка.

4. Какие морфологические изменения ткани печени Вы ожидаете? Ответ: Лимфогистиоцитарную инфильтрацию портальных трактов и долек, некрозы гепатоцитов (ступенчатые, мостовидные или мультилобулярные, внутридольковые очаговые). При инфицировании клеток печени вирусом гепатита В - матово-стекловидные гепатоциты.

5. Какие маркеры вируса гепатита В в сыворотке крови свидетельствуют о наличии активной вирусной репликации? Ответ: HBeAg, HBV-ДНК, ДНК-полимераза.

6. Какие из нижеперечисленных заболеваний могут быть связаны с HBV инфекцией?

1. Синдром Гудпасчера.

2. Печеночнокл сточный рак.

3. Узелковый периартериит.

4. Гранулематоз Вегенера.

5. Эссенциальная смешанная криоглобулинемия. Ответ: 2, 3,5.

1. Назовите внепеченочные проявления вирусного гепатита С. Ответ: 1. Мембранопролиферативный гломерулонефрит.

2. Эссенциальная криоглобулинемия.

3. Полинейропатия.

4. Изменения со стороны кожи и суставов (артрит).

5. Поздняя порфирия кожи.

6. Тиреоидит.

8. Назовите основной (основные) препарат(ы) для лечения больного.

Ответ: Альфа-интерферон. Совместное назначение с рибавирином позволяет

сократить число рецидивов заболевания (при вирусном гепатите С).

9. Назовите наиболее частые остро возникающие побочные эффекты базисной

терапии.

Ответ: "гриппоподобный" синдром и лихорадка - 90%

озноб - 60%

мышечные боли - 50%

головные боли - 40%

артралгии - 15%

лейкопения - 70%

тромбоцитопения - 42%

тошнота и рвота - 20%

10. В каких случаях терапия данного заболевания эффективна? Ответ: В случае вирусного гепатита С:

молодой возраст

гистологическое отсутствие цирроза или минимальный фиброз

генотип 2 или 3 вируса гепатита С

низкий уровень РНК вируса гепатита С в сыворотке

низкий уровень железа в печени до лечения

В случае вирусного гепатита В:

повышение АЛТ > 6 месяцев

маркеры вирусов гепатита В: HBeAg-положительные или

положительная ВГВ-ДНК у HBeAg-отрицательных пациентов

отсутствие противопоказаний.