Задача 18.

Больной М., 32 лет, разнорабочий, поступил с жалобами на небольшой кашель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, боли в правой половине грудной клетки, субфебрильную t до 37,4 С, одышку смешанного характера при обычной физической нагрузке, потливость по ночам, снижение аппетита, похудание.

Курит с 15 лет по 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем, 5 лет находился в заключении. Болен около 1,5 мес., когда усилился кашель, появились слабость, потливость, одышка, субфебрильная t.

Объективно: пониженного питания. На коже тела множество татуировок. ЧДД 26 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания, при перкуссии справа ниже угла лопатки тупой перкуторный звук, там же дыхание не прослушивается. Над остальной поверхностью легочный звук, единичные сухие хрипы. АД 120/80. Ps - 88 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Живот мягкий, печень выступает из-под края легочной дуги на 2 см, край ровный, эластичный. Симптом Пастернацкого (-) с обеих сторон.

На ЭКГ - P-pulmonale в отв. II, III, AVF, частичная блокада ПНПГ. Ег -4,4 х 10¹²/л, НЬ - 120 г/л, цв. Показ. - 0, 82, L - 9,9 х 10⁹/л, э. -3, п. - 2, с. - 40, л. - 52 %, м. - 3, СОЭ - 20 мм/ч. На флюорграмме - интенсивное гомогенное затемнение до уровня 4-го ребра, вогнутым контуром обращенное книзу. После торакоцентеза: остается небольшое количество в синусах. В Se определяется затемнение. Корень малоструктурен. Плевральная пункция: получено около 700 мл красноватого цвета. Плотность - 1025, белок - 50 г/л, реакция Ривальта (+), при микроскопии лейкоциты представлены лимфоцитами. Эритроциты в небольшом количестве. Биохимический анализ крови: ACT -123 ед, АЛТ - 97 ед, ЛДГ - 520 ед. УЗИ печени: небольшое увеличение размеров, диффузные изменения паренхимы.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Их результаты.

4. Раскажите о технике выполнения плевральной пункции?

5. Классификация плевритов применительно к данному больному.

6. Расскажите патогенез хронического легочного сердца.

7. Дайте интерпретацию зубцов ЭКГ.

8. Какие ферменты будут подтверждать поражение печени, механизм их повышения?

9. Какая терапия показана больному в качестве эмпирической? Расскажите о фармакодинамике и фармакокинетике назначенных Вами препаратов.

10. Каков дальнейший контроль за ходом лечения данного больного?

Ответы к задаче 18.

1. Правосторонний экссудативный плеврит, более вероятно туберкулезной этиологии, осложненый ОДН. Фон.: ХОБЛ (Хронический бронхит курильщика. Эмфизема легких). Вторичная легочная гипертензия. Алкоголизм. Соп.: Хронический токсический гепатит.

2. Необходимо дифференцировать с пневмонией, раком легкого.

3. Общий анализ крови в динамике, анализ мокроты на БК, бронхоскопия, мокрота на атипичные клетки, реакция Манту, рентгенография органов грудной клетки в динамике.

4. Плевральная пункция проводится по верхнему краю 7 ребра по лопаточной линии или в зоне максимальной тупости.

5. Классификацируются по характуру выпота, этиологии, цитологической картине. У пациента плервит эксудативный, лимфоцитарный, более вероятно туберкулезной этиологии.

6. Схема патогенеза хронического легочного сердца: Бронхиальная обструкция - нарушение соотношения вентиляция/кровоток - альвеолярная гипоксия - редукция сосудистого русла - рефлекс Эльера–Лильестранда - Легочная гипертензия - Легочное сердце.

7. Изменение зубца Р, характерные для гипертрофии правого предсердия, носит название P-pulmonale; чаще встречается при заболеваниях, связанных с повышением давления в легочной артерии. Зубец Р имеет амплитуду более 25% от R, остроконечную форму в отведениях II-III, AVF.

Небольшое расширение зубца S в отведениях I, II, III, AVL и AVF имеет место при частичной блокаде правой ножки пучка Гиса.

8. При поражении печени имеет место увеличение Щ.Ф., АЛТ, ACT, ЛДГ.

9. В качестве эмпирической терапии показано назначение антибиотиков широкого спектра действия (аминопенициллины + клавуланат, цефалоспорины).

10. После 2-3 недельного курса лечения при отсутствии положительной динамики рекомендуется повторная консультация фтизиатра для решения вопроса о переводе больного в противотуберкулезный диспансер.