Задача 26.

Мужчина 72 лет, доставлен в кардиологическое отделение с жалобами на удушье, кашель с отделением мокроты розового цвета, выраженную общую слабость. Больным себя считает в течение 7 лет после перенесенного распространенного инфаркта миокарда. В эти годы периодически беспокоила одышка после физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2-го этажа. Иногда к вечеру появлялись отеки на ногах, беспокоила тяжесть в правом подреберье. Принимал постоянно пролонгированные нитраты, периодически фуросемид. Последнее ухудшение в течение 5-7 дней, когда после работы на садовом участке усилилась одышка. Сегодня ночью проснулся от чувства нехватки воздуха, которое перешло быстро в одышку смешанного характера, затем - в удушье, появился кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, в связи с чем больной был срочно госпитализирован.

При осмотре: состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее, ЧДД 32 в мин., дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии. При кашле выделяется пенистая розовая мокрота в большом количестве. Тоны сердца не выслушиваются из-за большого количества разнокалиберных сухих и влажных хрипов. АД 150/100 мм рт ст. Пульс 120 в мин. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги.

На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, QSv2-v4, глубокий Qvs-v6, ST V2-V4 выше изолинии на 4 см, ST vs-ve - на изолинии, Т vsv6 сглажен.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование, заключение по ЭКГ.

Осн.: ИБС (распространенный постинфарктный, атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз, не исключается повторный ИМ в области рубца, астматический вариант клинического течения). Фон.: атеросклероз аорты, эссенциальная гипертония. Осл.: синусовая тахикардия, ЗСН II Б - III ФК, с эпизодами ОЛЖН (манифестирующий альвеолярный отек легких).

По ЭКГ: синусовая тахикардия, рубцы: трансмуральный передне-перегородочно-верхушечный и крупноочаговый передне-боковой, подъем ST >2мм в V2-V₄ свидетельствуют или о повторном ИМ в зоне рубца, или о хронической аневризме в этой области.

2. Какие заболевания (осложнения) могут давать подобную клиническую картину?

Осложненный повторный инфаркт миокарда, острая пневмония, ТЭЛА, новообразование легких, постинфарктный кардиосклероз, осложненный хронической аневризмой, ОЛЖН; осложненный гипертонический криз.

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?

ЭКГ в динамике (сравнить с ЭКГ при прошлой госпитализации ); общий анализ крови в динамике (при повторном ИМ - нейтрофильный лейкоцитоз, "феномен ножниц"), биохимическое исследование крови (увеличение КФК, ЛДГ, АЛТ, ACT), УЗИ (исключение аневризмы, зоны гипо- или акинезии), рентгенография органов грудной клетки, свертывающая система крови, осмотр невропатолога (рефлексы).

4. Какое осложнение определяет тяжесть состояния больного, патогенез данного осложнения (патоморфологический субстрат, его варианты), стадии развития?

Тяжесть состояния больного определяется ОЛЖН(отеком легких). Известно, что это осложнение по Киллип проходит 3 стадии: I - ОЛЖН (влажные хрипы) - объясняется единичными влажными хрипами в легких (почти у 80 % больных), акцентом II тона на легочной артерии и отсутствием жалоб на затруднение дыхания, связано с повышением конечного диастолического давления в ЛЖ в связи с увеличением жесткости пораженной стенки ЛЖ в первые часы, II - ОЛЖН (сердечная астма) - интерстициальный отек легких, в клинике может добавляться ритм галопа, систолический шум из-за относительной недостаточности МК, повышения конечного диастолического давления в ЛП, появляется чувство нехватки воздуха, в легких могут быть только сухие хрипы (сопутствующий бронхоспазм), III - ОЛЖН (альвеолярный отек легких) - с расширением сердца влево вниз и вверх, удушьем, дыханием типа Чейн-Стокса, обилием разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности легких. При этом выражены признаки легочной гипертензии, присоединяется перегрузка правого желудочка и правого предсердия, относительная недостаточность трикуспидального клапана, увеличение печени; происходит сначала перевозбуждение, а затем угнетение дыхательного центра, увеличивается порозность артериол и капилляров в легких, наблюдается шунтирование крови в легких, легкие становятся органом-депо крови, развивается сначала локальный, а позже - общий синдром ДВС.

Варианты патоморфологического субстрата: острый и повторный ИМ (потеря > 25 % массы миокарда, при тотальном субэндокардиальном ИМ), острая и хроническая аневризма, постинфарктный кардиосклероз, ОЛЖН может развиваться и при некоронарогенных заболеваниях сердца: пороки (чаще митральный, особенно стеноз), диффузный миокардит, кардиомиопатии (чаще дилатационная), токсическая дистрофия миокарда, стадия исхода при хронической почечной недостаточности.

5. ТЭЛА - основное заболевание или его осложнение? Проведите дифференциальную диагностику между ТЭЛА и ОЛЖН при остром ИМ. При какой локализации ИМ чаще всего развивается ОЛЖН и почему?

ТЭЛА - всегда осложнение. Основным заболеванием чаще всего является хронический тромбофлебит сосудов нижних конечностей, но встречается как осложнение ИМ, после травм, хирургических и гинекологических вмешательств, после родов, при сепсисе, инфекционном эндокардите, при пороках сердца. Особенно трудно распознать ТЭЛА на фоне острого ИМ, при уже имеющейся боли в грудной клетке, одышке и гипоксемии. Симптомы, которые приводят на мысль о ТЭЛА при этом: приступообразная слабость, потливость, одышка и нарушение ритма при отсутствии повышения АД, изменения на ЭКГ, подобные нижнему Q- ИМ ( но при нижнем чаще в сочетании с брадикардией, а при ТЭЛА - с тахикардией ), остро возникшие -отклонение ЭОС вправо, возникновение БПНПГ или признаки увеличения ПП. Однако эти данные неспецифичны. Для диагностики необходимо провести

рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию легких. Наиболее вероятен диагноз при появлении кровохарканья в сочетании с подтвержденным тромбозом глубоких вен. ОЛЖН (отек легких) развивается чаще при передней локализации ИМ, т. к. перегородка и передняя стенка несут наибольшую нагрузку при сокращении и составляют наибольшую массу миокарда. ОЛЖН развивается "во времени", проходя три стадии, кровохарканье не характерно, изменения в легких симметричны, возможно присоединение застойной пневмонии в более позднем периоде (при ТЭЛА перифокальная пневмония проявляется быстрее).

6. Какое лечение необходимо назначить данному больному? Опишите фармакодинамику назначаемых средств. Выпишите рецепты.

1. При отсутствии гипотонии начинают с в/в введения нитропруссида натрия (15 мкг/мин) или нитроглицерина (изокета) (10-20 мкг/мин)

2. Одновременно вводят в/в лазикс (до 1000 мг/сутки)

3. При выраженном снижении насосной функции вводят инотропные средства: добутамин (5-10 мкг/кг/мин), допамин, дофамин, амринон.

4. При сочетании с выраженной гипертонией добавляют эналаприл или каптоприл.

5. В отдельных случаях в/в вводят сердечные гликозиды (дигоксин, строфантин).

6. Гемодилюция.

7. Интубация, ИВЛ.

8. Оксигенотерапия, применение пеногасителей, турникеты на нижние конечности, положение в кровати с приподнятым на 45 градусов головным концом.

9. При частом поверхностном дыхании с целью угнетения дыхательного центра (нельзя при дыхании типа Чейн-Стокса ) вводят в/в или п/к морфин 0,1%-0,5-1,0.

7. У каких больных чаще встречается такое течение заболевания? Каков прогноз?

У больных пожилого возраста с повторным ИМ, с отрывом папиллярной мышцы, с хронической аневризмой, с миокардитическим кардиосклерозом в анамнезе, у больных с хронической сердечной-недостаточностью различной этиологии. Прогноз неблагоприятный, летальность в этой группе больных высокая, у большинства выживших наблюдается переход в застойную сердечную недостаточность.

8. Применяются ли методы хирургического лечения при таком течении заболевания, в каких случаях?

Да, если ОЛЖН (отек легких) развивается при отрыве папиллярной мышцы, при хронической аневризме (иссечение).