Задача 27.

Мужчину 43 лет последние 4 месяца беспокоили боли в области сердца и за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в левое плечо, возникавшие при значительной эмоциональном напряжении и полностью устранявшиеся приемом нитроглицерина. Две недели назад прекратил курить и отметил исчезновение болей. Кроме того, отмечает периодическое повышение АД до 150-160/100-110 мм рт. ст. В течение последних трех лет отмечает учащение пульса до 90-96 в мин).

В возрасте от пяти до 30 лет профессионально занимался футболом, до 34 лет был тренером, с 35 лет - бизнесмен. Уже в возрасте 6 лет во время тренировок периодически отмечал приступы сердцебиения, «научился регулировать их дыханием». Курит последние 5 лет по 1 пачке сигарет в день. Алкоголем не злоупотребляет. Любит острое, соление, копчение. Пьет более 1,5 л жидкости в сутки. Любит рыбную ловлю, подвижный отдых на природе. Наследственность не отягощена. В прошлом редко, но тяжело болел ангинами, ОРЗ, гриппом.

При осмотре: умеренная гиперемия лица, нормостеник, нормального питания. Дыхание везикулярное, равномерно ослабленное в нижних отделах. При аускультации 1-ый тон ослаблен, акцент 2-го тона на аорте. АД - 160/110 мм рт. ст. (симметрично), пульс - ритмичный, 80 в 1 мин. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., при пальпации безболезненная.

Из данных параклинических методов исследования: холестерин крови -8,4 ммоль/л, на ЭКГ - увеличение электрического потенциала левого желудочка (Rvs, ve > Кд-ч). ЭхоКГ: ФВ 50%. Толщина миокарда левого желудочка - 1,2 см. Конечный диастолический объем левого желудочка - на верхней границе нормы, умеренно выраженный фиброз створок аортального клапана на всем их протяжении, умеренное расширение просвета надклапанного участка аорты, небольшое расширение полости правого желудочка. По данным УЗИ почек и органов брюшной полости: умеренно выраженное увеличение размеров печени без изменения ее структуры, расширение в диаметре нижней полой вены.

1. Какие заболевания дают указанную клиническую картину?

ИБС (стабильная стенокардия напряжения I ФК, атеросклеротический кардиосклероз), аортальный порок сердца (врожденный, приобретенный), некоронарогенные заболевания сердца (кардиомиопатии), аортальная гипертензия различной этиологии.

2. Какие еще необходимы исследования для уточнения диагноза?

Рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ с допплерографией, холтеровское мониторирование ЭКГ, ЧПЭС, ВЭМ, коронарография, сцинтиграфия, биопсия миокарда.

3. Сформулируйте клинический диагноз и дайте его обоснование. Осн.: ИБС (стабильная стенокардия напряжения I ФК, атеросклеротический кардиосклероз). Фон.: сочетанный аортальный порок без

четкого преобладания, умеренно выраженный, неясной этиологии, не исключается врожденный, гемодинамическая артериальная гипертензия. Осл.: синусовая тахикардия. ЗСН II А - III ФК (по большому кругу).

Диагноз поставлен: расширение правого желудочка, нижней полой вены, увеличение печени без изменения ее структуры.

4. Факторы риска возникновения каких заболеваний наблюдаются у пациента? Что происходит при курении?

Состояние хронического эмоционального и физического стресса, курение, артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, неблагоприятный фон (порок сердца).

Во время курения повышается потребность миокарда в 02, увеличиваются пульс и АД, возникает вазоконстрикция, повышается периферическое сосудистое сопротивление, снижается толерантность к физической и эмоциональной нагрузке, ухудшается снабжение миокарда кислородом в связи с превращением 15% гемоглобина в карбоксигемоглобин, происходит сдвиг в сторону преобладания анаэробного расщепления глюкозы с уменьшением количества АТФ в ткани миокарда.

5. Дайте формулировку ИБС. Изложите классификацию стенокардии. Каков механизм боли при стенокардии?

Под ИБС понимают острое и хроническое поражение сердца, вызванное уменьшением или прекращением доставки крови к миокарду в большинстве случаев в связи с атеросклеротическим процессом в коронарных артериях. ИБС - клиническое понятие, атеросклероз коронарных артерий - морфологическое понятие, они не тождественны. Стенокардия - форма ИБС, это клиническое проявление ишемии миокарда. Классификация известна. Стенокардия возникает, когда потребность миокарда в 02 превышает способность коронарных сосудов доставить необходимое его количество: из-за стеноза сосуда (ов) (атероматозная бляшка, пристеночный тромб), вазоконстрикции, выброса катехоламинов при эмоциональноболевом и физическом стрессе с последующей тахикардией, повышением АД и инотропной функции миокарда, а значит, повышением потребности миокарда в кислороде, или, наоборот, из-за преобладания тонуса n. vagi, брадикардии, из-за гипотонии различной этиологии (например, при анемии) и т. д.

6. В чем отличие изменений створок аортального клапана и аорты при аортальном пороке врожденном, ревматической, атеросклеротической природы?

При врожденной и ревматической этиологии порока - ранний анамнез, наличие хронического очага инфекции, скарлатины (в детстве), при атеросклерозе - поздние изменения, наличие соответствующих факторов риска. При первых двух ЭхоКГ определяет чаще всего поражение створок клапанов на всем протяжении и меньше страдает аорта, а при атеросклерозе процесс поражает прежде всего аорту, основание клапанов. Абсолютным доказательством является нахождение классических гранулем или атеросклеротических бляшек, атеросклеротическое истончение или уплотнение стенки аорты.

7. Чем обусловлено возникновение сердечной недостаточности у данного больного?

Пороком, кардиосклерозом атеросклеротическим и, возможно, миокардитическим.

8. Какое лечение необходимо назначить в данном случае? Укажите фармакокинетику препаратов.

Бета-адреноблокаторы, предпочтительнее кардиоселективные (метопролол, бисопролол, небилет); небольшие дозы сердечных гликозидов (1/2 табл. дигоксина), диуретики (гипотиазид или арифон); аспирин 0,075-0,125 в сутки вечером после еды; гиполипидемические средства (вазилип). Нитраты пролонгированного действия, предпочтительнее изосорбида ди- или мононитраты (кардикет, моночинкве, мономак) назначаются при частых приступах стенокардии или профилактически перед интенсивными нагрузками.

9. Каковы эффективные меры профилактики прогрессирования ИБС у данного больного?

Прекращение курения, диетотерапия (с ограничением животных жиров, сократить прием соли, жидкости), регулярная суточная тренировка, посещение психотерапевта, изменение ритма работы и отдыха, лекарственная коррекция задержки жидкости, повышения АД, инотропная функция миокарда, коронаролитическая и антиагрегантная терапия.

10. Каков прогноз в данном случае?

При соблюдении всех профилактических мер - относительно благоприятный.