Задача 82.

Больная С., 30 лет, доставлена в хир. отд. с подозрением на флегмону правого плеча и правого бедра. Заболела остро 5 дней назад, когда появилась . общая резкая слабость, ознобы, боли ноющего характера в суставах, повысилась температура тела до 39°С. Участковый терапевт выставил диагноз «грипп», назначил аспирин 0,5 г при повышении t выше 3£° С, аскорбиновую кислоту 0,5 г х 3 р/сут., ампициллин 0,5 х 4/сут. через 2 дня от начала заболевания в области левого плеча возникло опухолевидное образование синюшного цвета. В последующие дни подобные образования возникли в н/3 правого плеча и правого бедра. Так как в течение всего времени сохранялась высокая температура (39°С и выше) при повторном осмотре уч. терапевта дано направление на госпитализацию.

При поступлении состояние пациентки тяжёлое. В сознании, ориентирована, но несколько заторможена. Температура тела 40,2° С. В области стоп и голени до с/3 определяются мелкоточечные кровоизлияния. По внутренней поверхности левого плеча, наружной поверхности правого плеча и правого бедра определяются кровоизлияния-инфильтраты (размеры 3x4 см, 2х3 см., 4x6., соответственно), безболезненные при пальпации. На видимых слизистых также отмечаются мелкоточечные кровоизлияния. ЧДД - 26 в мин. Над лёгкими аускультативно выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы на вдохе над н/отделами с обеих сторон. Перкуторно над н/отделами притупление перкуторного тона. АД - 90/60 мм рт.ст. PS и ЧСС = 132 в мин. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные, тахикардия, систолический шум на верхушке. Перкуторно границы сердца в пределах нормы. При пальпации органов брюшной полости болезненности на момент осмотра не выявлено. Размеры печени по Курлову в норме. Селезёнка 12x6 см, плотновата, безболезненна. ан. крови при поступлении: Эр - 1,6х10^А 12/л, НЬ -70г/л, цв.п. - 0,68, L - 28, 0 х 10^А9/л, Тр - 44 х 10^А9/л, рет. - 0,4%, СОЭ - 54 мм/час.

1.Назовите основные синдромы, имеющиеся в клинике заболевания данной больной?

Итоксикационный, геморрагический, пролиферативный, анемический.

2.Сформулируйте предварительный диагноз? О. нелимфобластный лейкоз.

3.Назовите синдромосходные заболевания, дающие указанную клиническую картину?

Сепсис, гематосаркома, о. нелимфобластный лейкоз.

4.Какие исследования необходимо провести для заключительного диагноза, их результат?

- Посев крови на стерильность. Развёрнутый анализ крови: определяются бласты. Стернальная пункция, трепанобиопсия - замещение нормальных ростков

КМ бластными формами; бедный красный костный мозг. Цитохимия - реакция на миелопероксидазу положительная; р-я на глюкоген -диффузное расположение гранул вокруг ядра.

Фенотипирование: определение специфических моноклональных антител, позволяет отдиффиринцировать лейкоз и саркому.

5.Объясните изменения со стороны периферической крови и клинических проявлений заболевания?

Анемия, тромбоцитопения, лейкоцитоз - патфизиология.

6.Опишите морфологические изменения в исследованиях, верифицирующих диагноз? , Изменения в трепанате, патанатомия.

7.Имеются ли показания для оперативного вмешательства? Если да, то какие?

Не показана, т.к. данные опухолевидные образования - очаги внекостномозгового кроветворения.

8.Какие препараты необходимо использовать в лечении данного пациента, их фармакокинетика. Выпишите рецепт?

Начало лечения схема 7+3: Цитозар - угнетает ДНК - полимеразу блокирует , нарушается синтез ДНК. Блокирует превращение цитозина в дооксицитозин. Активен в S - фазу.

Рубомицин - (Доунорубицин) - интерполирует в ДНК и угнетает ДНК и РНК синтез; образует свободные радикалы.

Кордиоксон - кардиопротектор, образует хелатные соединения с Fe и Си, снижает образование свободных радикалов.

Лейкомокс - рекомбинантный человеческий гранулоцитарно-макрофагальный фактор. Стимулирует пролиферацию и дифференцировку клеток предшественников, что приводит к образованию гранулоцитов, моноцитов, макрофагов, Т-лимфоцитов. Нивелирует миелосупрессивный эффект цитостатиков. АБ - широкого спектра действия - ЦФ III - IV поколения. Переливание отмытых эритроцитов, тромбомассы - заместительная терапия.

9.Перечислите этиофакторы, имеющие значение в развитии данного заболевания. Их социальные и медицинские аспекты?

Физический - ионизирующие излучения.

Химический - лекарственные препараты, химические вещества. Наследственная предрасположенность. Нарушение обмена триптофана и тирозина Вирусные агенты - вирус Эпштейна-Барра, вирус грибовидного микоза,

цитомегаловирус, ретровирус. Вторичный иммунодифицит.

Каков механизм развития аускультативных изменений со стороны лёгких и сердца?

Пат. физиология.