Задача 14.

Больной, 50 лет, слесарь, курящий около 30 лет, злоупотребляющий алкоголем, заболел 2 дня назад остро. Доставлен в стационар в тяжелом состоянии: лихорадка до 39; спутанность сознания, адинамия, одышка до 35 ДД в минуту, кашель с отделением гнойной мокроты с прожилками крови, боль в правой половине грудной клетки. Акроцианоз. Слева в верхних отделах укорочение перкуторного звука, там же ослабленное везикулярное дыхание, крепитация, сухие разнотональные рассеянные хрипы над остальной поверхностью легких. Тоны сердца приглушены, ЧСС до 120 в минуту, АД 80/40. При рентгенологическом исследовании выявляется неоднородное затемнение верхней доли справа, с участками просветвления, с подчеркнутой междолевой бороздой, вогнутой книзу. Общ. ан. Крови: Л. 24x10⁹, токсическая зернистость нейтрофилов, СОЭ 65 мм/час. В мокроте большое количество нейтрофилов, эластичные волокна, грамотрицательные палочки.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?

3. Расскажите о критериях классификации заболевания по степени тяжести.

4. Что может служить этиологическим фактором данного заболевания?

5. Назначьте пациенту лечение.

6. Какие антибактериальные препараты в данной ситуации вы должны назначить согласно стандартов формулярной системы.

7. Каков прогноз для жизни и здоровья у этого больного?

8. Расскажите о микробиологических особенностях предполагаемого возбудителя заболевания.

9. Расскажите о патофизиологических механизмах кровохарканья в данной ситуации.

10.Какие рентгенологические признаки позволяют провести дифференциальную диагностику с опухолью, туберкулезом?

Ответы к задаче 14.

1. Левосторонняя верхнедолевая деструктивная пневмония. Тяжелое течение. Фон.: Алкоголизм. ХОБЛ. Осл.: Инфекционный токсический шок, кровохарканье.

2. Туберкулез легких, опухоль, пневмония.

3. Критерии определения тяжести пневмонии по Никулину f температура тела, ЧДД, пульс, объем поражения легочной ткани, гемодинамика, выраженность интоксикации.

4. Грамм отрицательная флора. Вероятно К1. Рп.

5. Противошоковая терапия, антибактериальная терапия, коррекция ДВС, кислород, дезинтоксикационная терапия, плазма.

6. а) Амоксициллин/клавуланат или ампициллин/сульбактам, б) Линкозамид + цефалоспорин II - III (или хинолон II), в) Имипенем или меропенем.

7. Заболевание отмечается тяжелым течением, с высокой летальностью.

8. Грам (-) кокк, имеющий плотную капсулу, отличается высокой природной резистентностью к антибактериальным препаратам.

9. Деструкция легочной ткани. ДВС.

10.Используют признаки интенсивности и однороднородности тени, наличие

просветлений, отклонение междолевой борозды вверх и вниз, засевы в - другие участки легких.

Задача 15.

Женщина, 46 лет, обратилась к участковому терапевту с жалобами на постоянный непродуктивный кашель, одышку в покое, приступы экспираторного-удушья до 1-2 раз в неделю, постоянную головную боль. На протяжении последних 6 лет в связи с заболеванием принимает преднизолон в дозе 15-20 мг/сут и беклометазон 600 мгк /сут. Последний год стала отмечать сухость во рту, жажду. Маса тела увеличилась до 97 кг (при росте 166 см). ЧДД 22 в мин. Дыхание везикулярное ослабленное, сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные. Пульс 86 в минуту. АД 165/95. Принимает 50 мг атенолола в сутки и 25 мг гипотиазида. ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 86 в минуту, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков. ФВД: ОФВ1 2.34 л (69% отN). Глюкоза крови 9,2 ммоль/ л.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз - основное заболевание (согласно критериев GINA-2002), сопутствующие и осложнения.

2. Каким образом отределяется тяжесть течения данного заболевания у лиц без лечения, и при наличии противовоспалительной терапии. Раскажите о критериях оценки.

3. Каким образом купируется приступ удушья при данном заболевании (прерапаты, доза, путь введения, системы доставки).

4. Ваши критические соображения по поводу проводимого лечения.

5. Ваши предложения по коррекции лечения. Обоснуйте свой выбор.

6. Препараты выбора для лечения артериальной гипертензии у данной пациентки. Обоснуйте свой выбор.

7. Расскажите о возможных патофизиологических механизмах артериальной гипертензии у данной больной.

8. Расскажите о механизмах формирования гипертрофии правого и левого желудочков.

9. Расскажите о провокационных пробах при данном заболевании. Показания к их применению. Диагностическая ценность.

Ответы к задаче 15.

1. Бронхиальная астма, тяжелое течение. Стероидозависимая. Осл.: Стероидный сахарный диабет. Артериальная гипертензия 2 ст, высокий риск. Ожирение.

2. Тяжесть течения у лиц без лечения определяется согласно клинических проявлений, значения ОФВ1 и разброса ПСВ. При наличии терапии - по ее объему, который обеспечивает контроль над заболеванием.

3. Приступ удущья купируется короткодействующими бета-2 агонистами (вентолин, беротек). Обычно достаточно 2-4 дозы препарата, котрые лучше введить через спейсер. При тяжелых приступах ингалируют препарат через небулайзер.

4. Лечение неадекватное (не обеспечивает контроль за заболеванием) и некорректное (противопоказан атенолол, гипотиазид, не желателен - преднизолон).

5. Необходимо отменить атенолол, гипотиазид, увеличить дозу ИГК до максимальной, назначить длительно действующий бета-2 агонист, при достижении контроля за астмой снижать дозу преднизолона.

6. Антагонисты кальция. Положительно влияют на проходимость бронхов. Не вызывают кашель.

7. Имеющаяся у пациентки атрериальная гипертензия усугублялась наличием бронхиальной обструкции, избыточным весом, приемом преднизолона.

8. Гипертрофия правого желудочка: альвеолярная гипоксия вследствии бронхоспазма => спазм легочных артериол => повышение давления в системе легочной артерии => повышение нагрузки на ПЖ => гипертрофия. Гипертрофия левого желудочка связана с повышением системного АД.

9. Провокационные пробы выполняются для выявления гиперреактивности бронхов. Фармакологическая выполняется с метахолином, ацетилхолином, проба на постнагрузочный бронхоспазм выполняется на велоэргометре или тред миле.