Задача 89.

Больной 35 лет, инженер завода, доставлен в приемное отделение больницы машиной скорой помощи в тяжелом состоянии: адинамичен, на вопросы отвечает с трудом, бледность кожных покровов и слизистых, холодный липкий пот на лбу, холодные конечности, PS нитевидный, АД - 80/60 мм рт.ст., Т - 35,6. Лицо отечное. Отеки на нижних конечностях, отек подкожной клетчатки. Клетчатки поясничной области. Глухие , ритмичные тоны сердца. ЧД в 1 мин. 24. Ослабленное везикулярное дыхание. Живот мягкий, пальпируется закругленный край печени, болезненный. Размеры печени по Курлову 12 - 10 -7 см. Селезенку пальпировать не удается. Не мочился около 3 часов. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Кал обычной окраски. Варикозное расширение вен нижних конечностей не выявлено.

Со слов сопровождавшей жены: никогда ничем не болел. На осмотрах заключение - здоров. Около 3-х дней стала беспокоить боль ноющего характера в поясничной области, изменился цвет мочи, появились слабость, отечность лица и небольшие отеки на нижних конечностях. Приблизительно за 7 дней до появления выше изложенных жалоб перенес лакунарную ангину. За медицинской помощью не обращался, т.к. был в отпуске и считал, что выздоровление наступит без лечения.

Вопросы

1. Ваш предварительный диагноз (д-зы) и обоснование.

2. Какое осложнение развилось в данном случае?

3. Каков патогенез этого осложнения?

4. К каким лабораторно-инструментальным исследованиям необходимо срочно прибегнуть для уточнения диагноза?

5. Клинический диагноз и его обоснование.

6. Ваши неотложные мероприятия по лечению осложнения.

7. Лечение больного после проведения экстренных лечебных мероприятий по поводу осложнения.

8. Расскажите о механизме действия и обоснованности применяемых лекарственных препаратов в данном случае.

9. Опишите морфологические изменения в почках при острых гломерулонефритах.

10. Перечислите этиологические факторы первичного гломерулонефрита.

Ответы к задаче 89

1. Острый гломерулонефрит, нефротический вариант. А. Осл. : гиповолемический шок и ОПН. ^

2. Гиповолемический шок.

3. В связи с тем, что жидкостьпокидает кровяное русло, уходя в ткани и полости, снижается центральное венозное давление.

4. Исследования: общ. анализ крови: Ег - 350000; НЬ - 103 г/л; L - 9500, п. - 1 %, с. - 70 %, л. - 20 %, м. - 9%, СОЭ - 60 мм/час, ретикулоциты - 9 °/₀о, тромбоциты - 150000. - «

Общ. анализ мочи : отн. пл. - 1, 021, цвет розовый, белок - 6,5 г/л , L - 5 - 6 в п/зр., эрит. - сплошь в поле зрения. Цилиндры - гиалиновые , зернистые.

БАК: общий белок 46 г/л, коэф. Ал./Гл. = 0,7, холестерин 6,9 ммоль/л, глюкоза 6,2 ммоль/л, мочевина 10,5 ммоль/л, креатинин 120 мкмоль/л, Na* 154 ммоль/л, С1 - 110 ммоль/л.

ЭКГ - ритм синусовый правильный, в грудных отведениях снижена высота Т УЗИ почек: почки с ровными контурами, увеличены D = S , повышение эхогенности паренхимы почек, видны пирамидки. Суточный диурез 450 мл. Пальцевое исследование прямой кишки: каловые массы серого цвета.

5. Острый ГН, нефротический вариант. Осл. : гиповолемический шок, ОПН.

6. В/в капельно полиглюкин 400 мл, или реополиглюкин, переливание плазмы, альбумина + преднизолона 100 мг + гепарин 20000 ЕД

7. Ст. пост, режим, 3 дня разгрузочная диета.

Жидкость в количестве объема выделенной мочи + 400 мл. Пульс -терапия преднизолоном 3 дня. Инъекции гепарина п/кожно. Курантил в СД « 200 мг.

Лазикс, фуросемид - в/в, per os по показаниям. Учет количества выпота и выделенной жидкости.

В последующем стол № 7 в его вариантах и затем увеличение потребляемого суточного белка.

8. Патогенетическое лечение - подавление иммунного воспаления в клубочках, улучшения микроциркуляции, предупреждение тромбообразование в сосудах клубочков и некрозы их стенок.

9. Изменения в почках обусловлены отложением в капиллярах клубочков гетерологических ИК. Картина эндокапиллярного пролиферативного ГН, проходящий в развитии фазы: экссудативную, экссудативно-пролиферативную, пролифератив-ную и фазу остаточных явлений. Клубочки увеличены, сосудистые петли полностью занимают полость капсулы. Капиллярные петли облитерированы набухшими и пролиферирующими эндотелиальными и мезангиальными клетками, мезангиит инфильтрирован полиморфно-ядерными лейкоцитами. Присутствие в полости капсулы клубочков геморрагического экссудата и выраженное полнокровие капиллярных петель позволили выделить геморрагическую форму. Если в капиллярах клубочка преобладают лейкоциты, говорят об экссудативной форме (gouse). При сочетании пролифирации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией - об экссудативно-пролифератив-ной , при преобладании клеточной пролиферации - о пролиферативной фазе (форме) ОГН.

10. Инфекционные и неинфекционные этиологические факторы.