Задача 64.

Больной И., 49 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на ноющие и сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку, сердцебиение, перебои сердца, чувство нехватки воздуха, приступы инспираторной одышки в ночное время. В течение 10 лет повышается АД. Систематически не лечился, 2 года назад перенес инфаркт миокарда. После выписки периодически беспокоили "сжимающие боли за грудиной во время физической нагрузки при повышении АД. Не лечился, не наблюдался. 2 дня назад после значительной физической нагрузки появились сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку. Боли полностью не купировались нитроглицерином. Затем присоединилась одышка, перебои в работе сердца, сердцебиение. Мать пациента страдает артериальной гипертензией.

Повышенного питания. Гиперемия лица. Варикозно расширены вены обеих голеней. Границы относительной сердечной тупости смещены влево. Ps 108 в минуту. ЧСС 126 в минуту. АД 130/90 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные, акцент II тона на аорте. Дыхание жесткое, в нижних отделах мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный.

Общий анализ крови: Ег 5,8 х 10¹²/л, НЬ 150 г/л, L 6,2 х 10⁹/л, СОЭ 18 мм/час.

ЭКГ: горизонтальное положение эл. оси сердца; частота желудочковых сокращений 118 в минуту; отсутствие зубца Р, волны f малые, электрическая механическая альтернация желудочков, элевация ST =2мм в Vi -V₄, RVe > RVs > RV4. Свертывающая система крови: протромбиновый индекс 100 %, фибрин 32 г/л, этаноловая проба (+) через 2 часа.

1. Ваш предварительный диагноз. Дайте его обоснование.

Диагноз: Осн.: ИБС , (нестабильная (прогрессирующая) стенокардия. Исключить повторный передне-перегородочный ИМ, атеросклеротический ангиогенный и постинфарктный кардиосклероз).

Фон.: АГ (вероятно, эссенциальная) II ст., высокий риск течения. Ожирение. Осл.: Тахисистолическая форма мерцания предсердий, ОЛЖН (альвеолярный отек легких). Диагноз поставлен на основании клинических, ЭКГ, лабораторных данных.

2.Какие методы исследования Вы проведете для верификации диагноза:

a) рентгенография органов грудной клетки;

b) УЗИ органов брюшной полости;

c) холтеровское мониторирование;

d) биохимический анализ крови в динамике;

e) ЭКГ в динамике; Т)ЭхоКГ.

d, e, f, a.

3 .Каков патогенез основного заболевания?

ИБС развивается в результате несоответствия метаболических запросов миокарда возможностям коронарного кровотока вследствие атеросклероза, спазма или (и) тромбоза коронарных сосудов. Нестабильная, стенокардия чаще развивается в результате пристеночного тромбоза коронарндго русла, а ИМ — тромбоза без реканализации до момента развития некроза ишемизированного миокарда. ~

Возможны и другие механизмы формирования ИМ, например, резкое падение коронарного кровотока в результате аритмии, коллапса, симпатико-адреналовой экзальтации, резкого изменения газового состава крови (анемия, ХОБЛ), но в подавляющем большинстве эти механизмы провоцируют имеющуюся нестабильность коронарного кровообращения.

4.Классификация основного заболевания. Классификация ИБС.

5.Какие осложнения основного заболевания развились у больного?

Развился пароксизм мерцания предсердий и острая левожелудочковая недостаточность.

6. Выберите средства лечения пациента:

a) в/в введение лидокаина 120 мл; •

b) в/в введение морфина 0,1 % - 1 мл;

c) в/в лазикс 40 мг;

d) дефибрилляция (кардиоверсия);

e) в/в 0,1 % раствор нитроглицерина 10 мл в 100 мл физ. р-ра ; 1)ЧПЭС;

g) в/в введение 0,1 % раствора анаприлина - 10 мл; h) в/в 0,05 % строфантина - 1 мл + панангин 20 мл на 200 мл физ. р-ра.

b, с, е, d.

7. Каков прогноз при данном заболевании?

Показатели смертности от ИМ (без тромболитической терапии). Классификация Киллипа.

Класс I - без признаков недостаточности кровообращения (НК); смертность 2-6 %.

Класс II - прзнаки НК выражены умеренно (ритм галопа, в нижних отделах легких влажные хрипы), смертность 10-20 %. Класс III - ОЛЖН (отек легких); смертность 30-40 %. Класс IV - КШ; смертность более 50 %. Для данного пациента класс II-III по Киллипу.

В данном случае риск неблагоприятного исхода в госпитальном периоде определяет: •

• повторный ИМ,

• недостаточность кровообращения, ' •

• фоновая АГ, .

• передняя локализация ИМ,

• мерцание предсердий,

• ожирение.

8. Каким лекарственным препаратам следует отдать предпочтение после выписки больного из стационара?

a) верапамилу;

b) нифедипину;

c) нитратам

d) клофелину;

e) кардиоселективным бета-блокаторам;

f) аспирину;

g) ингибиторам АПФ

с, е, f, g.