Задача 9.

Мужчина, 54 лет, доставлен в клинику бригадой СМП с жалобами на приступ экспираторного удушья, не купировавшийся приемом 12 доз сальбутамола, непродуктивный кашель, слабость, сердцебиение, боли в эпигастральной области. Больным себя считает около 15 лет, заболевание протекало с периодическими обострениями, неоднократно обследовался и лечился в клинике. Постоянно на протяжении последних 5 лет принимал преднизолон в дозе 15 мг в сутки, но в последнее время препарат принимает не регулярно в связи с болями в эпигастральной области. Возникновение болей связывает с преднизолоном. Состояние тяжелое, свистящее дыхание слышное на расстоянии, вынужденное положение (сидя с наклоном грудной клетки вперед), АД 180/100, ЧДД 30 в мин, пульс 120 в мин. При аускультации - обилие сухих свистящих хрипов по всей поверхности легких. Тоны сердца ритмичные, акцент 2 тона над легочной артерией. Живот мягкий, резко болезненный в эпигастральной области.

ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 120 в минуту, признаки гипертрофии миокарда обоих желудочков, полная блокада правой ножки пучка Гисса. ПСВ выдоха 60 л\мин.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Каковы механизмы нарушения бронхиальной проходимости при данном заболевании?

3. Приведите классификацию данного заболевания по клиническим признакам.

4. Какие осложнения основного заболевания имеют место у данного пациента. Дайте определение развившихся осложнений.

5. Классификация осложнений по форме и степени тяжести. Критерии разграничения. Каковы причины их развития?

6. План обследования пациента? Методы верификации диагноза и его осложнений.

7. Ваша тактика ведения больного в условиях стационара и в дальнейшем на амбулаторном этапе. Расскажите о вторичной профилактике данного заболевания.

Ответы к задаче 9.

1. БА, тяжелое персистирующее течение. Осл.: Астматический статус I. Соп.: Стероидная язва желудка.

2. Бронхоспазм, отек, дискриния с гиперкринией и ремоделирование (склероз) стенки бронхов.

3. Интермиттирующая Б А: симптомы реже 1 раза в неделю, короткие обострения, ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц, ОФВ 1 или ПСВ > 80% от должных величин, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 < 20%. Легкая персистирующая БА: симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 2 раз в месяц, ОФВ1 или ПСВ > 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 = 20 - 30%. Персистирующая БА средней степени тяжести: ежедневные симптомы, обострения могут влиять на физическую активность и сон, ночные симптомы чаще 1 раз в неделю, ежедневный прием ингаляционных бета2-агонистов короткого действия, ОФВ1 или ПСВ от 60 до 80% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%. Тяжелая персистирующая БА: ежедневные симптомы, частые обострения, частые ночные симптомы, ограничение физической активности, ОФВ1 или ПСВ < 60% от должных значений, вариабельность показателей ПСВ или ОФВ1 > 30%.

4. Астматический статус (тяжелый приступ БА, не купирующийся обычными для больного дозами бронходилататоров и сопровождающийся нарушением газового состава и кислотно-основного баланса крови). Стероидная язва желудка.

5. Анафилактическая форма и метаболическая форма астматического статуса. Три степени тяжести: начальная, немое легкое, кома. Причина статуса - отказ от СГК.

6. Аускультативная картина, КЩР, газы крови, ЭКГ, ПСВ, ФГДС, R желудка.

7. Назначение системных стероидов (преднизолона) до 8 мг/кг массы тела, но не менее 120 мг на первое введение, далее 2 мг/ кг каждые 4-6 часов до клинического улучшения с постепенным уменьшением дозы на 25% в сутки. В особенно тяжелых случаях - пульс-терапия (1000мг преднизолона в сутки в течении 3 дней). Введение бронходилататоров (эуфиллин в/в капельно) или сальбутамол через небулайзер по 2,5мг - 5мг, регидратационная терапия с контролем за центральным венозным давлением и количеством выделенной мочи, оксигенотрапия, при необходимости - перевод на ИВЛ.