Задача 45

Больная С., 24 лет, поступила в клинику с жалобами на одышку смешанного характера при незначительной физической нагрузке, при подъеме на 2-ой этаж, повышение t тела до 37,8°; боли в коленных и голеностопных суставах, эритематозные высыпания на голенях, сливающиеся, безболезненные при пальпации. Больная находится на 12-ой неделе беременности,.

Больной себя считает около 2-х недель, когда появились боли в суставах, эритема на голенях и вблизи коленных суставов, повысилась t до 38. Лечилась "народными средствами",* эффекта: не отмечала: высыпания на голенях увеличились в размерах, усилились боли в суставах. Госпитализирована в терапевтическое отделение для диагностики и лечения. Кроме того, с детского возраста в сердце выслушивался шум, никогда не обследовалась. Около месяца назад стала беспокоить смешанная одышка. Мать пациентки страдает каким-то заболеванием сердца.

Пониженного питания, бледность кожных покровов, цианоз носогубного треугольника. Эритематозные сливные очаги на голенях, б/болезненные при пальпации. Коленные и голеностопные суставы визуально не изменены. Дыхание в легких везикулярное, усиленное. Ps 88 в мин., тоны сердца ритмичные, грубый систолический шум над областью сердца с эпицентром в т. Боткина, акцент II тона на легочной артерии. АД 120/80. Живот мягкий, б/болезненный. Печень по Курлову 10*10*8 см. Селезенка не пальпируется. Периферические л/узлы не пальпируются. Голени пастозны.

Параклинические методы:

1. Общий анализ крови: Ег - 2,5 х 10¹²/л, НЬ - 100 г/л, цв. показ. -0,78, L - 3,8 х 10⁹/л_э СОЭ - 28 мм/ч

2. ЭхоКГ: незначительная дилатация правого и левого желудочков. Дефект ( перимембранозный ) межжелудочковой перегородки =1,5 см. Легочная гипертензия ( давление в легочной артерии 50мм рт. ст.)

3. ЭКГ: ритм синусовый, 82 в минуту, отклонение эл. оси сердца вправо. Признаки систолической перегрузки правого желудочка.

От R-логических исследований органов грудной клетки больная категорически отказалась. • ,

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Расскажите о нарушениях гемодинамики у данной больной.

3. Опишите фазы сердечного цикла в норме.

4. Какие заболевания ( состояния ). проявляются узловатой эритемой? Ее причины.

5. Какие методы исследования необходимо провести для верификации диагноза: а) R-графию грудной клетки, б) посев кала на иерсиниоз, в) КТ" брюшной полости, г) ФГДС, д) ФКС.

6. Какова тактика ведения больной? Обоснуйте ответ.

7. Каковы методы лечения сердечной патологии у данной больной?

Ответы к задаче 45

1. Диагноз: Осн.: Врожденный порок сердца: дефект межжелудочковой перегородки (перимембранозный). Беременность 12 нед. Осл.: ЗБСН III Ф.К. Выраженная легочная гипертензия. Конкур.: Узловатая эритема.

2. Гемодинамика обусловлена величиной дефекта, его отношением к мембранозной перегородке, развитием легочной гипертензии. Имеется сброс крови из левого желудочка в правый, повышение давления в_с легочной артерии, нагрузка на оба желудочка, взможно развитие шунта со сбросом крови справа налево, тотальная недостаточность кровообращения.

3. Сокращение сердечной мышцы называют систолой, расслабление -диастолой. Период, включающий одно сокращение и посследующее расслабление сердца, составляет сердечный цикл. Его продолжительность 0,8 с. Он состоит из 3-х фаз: систолы предсердий, систолы желудочков, общей паузы, при этом началом каждого цикла считается систола предсердий, которая длиться 0,1с. Во время систолы предсердий в них повышается кровяное давление, что ведет к выталкиванию крови в желудочки. Желудочки расслаблены, створки атриовентрикулярных клапанов свисают. По окончании систолы предсердий начинается систола желудочков, она длится 0,3с. Оба желудочка сокращаются одновременно. Систола начинается с распространения возбуждения и асинхронного сокращения волокон (0,047 - 0,075 с ). После повышения внтрижелудочкового давления а - в клапаны захлопываются. Когда давление в желудочках превысит давление в аорте и легочной артерии, полулунные клапаны открываются, наступает период изгнания ( 0,25 с ).

4.

• Саркоидоз

• Туберкулез

• Злокачественные новообразования

• Иерсиниоз

• Грамм ( + ) флора

• Воздействие лекарств ( пенициллин, эритромицин и др. ), других аллергенов (берем.)

• Идиопатическая эритема

5. а, б

6. Прерывание беременности, т. к. имеет место высокая легочная гипертензия, признаки недостаточности кровообращения, беременность может явиться причиной узловатой эритемы.

7. Хирургическое лечение - радикальная операция, предусматривающая закрытие дефекта.