Задача 71.

Больной К., 64 лет, обратился на прием к участковому терапевту. Два месяца назад похоронил мать, после чего периодически беспокоило чувство сдавления за грудиной. Курит по 1,5-2 пачки сигарет в день более 30 лет. Несколько дней" назад, ночью, вызвал бригаду скорой медицинской помощи, так как проснулся в холодном поту, с сердцебиением и острой сжимающей болью в области сердца, за грудиной. После приема одной таблетки нитроглицерина боль полностью прошла. На ЭКГ по скорой помощи: ритм синусовый, ч.с.с.= 100 в минуту, отклонение электрической оси сердца влево, R в V5-V6 значительно выше R в V4, депрессия ST в V5-V6, высокие заостренные Т в V2-V4. При этом АД - 150/90 мм. рт.ст., хотя его обычное АД - 120/80 мм.рт.ст. Больному было рекомендовано обратиться к участковому врачу. После отъезда бригады больной закурил, и вновь появилась прежняя боль, которая полностью прошла после приема нитроглицерина. Утром он вышел из теплого помещения на холодную улицу и вновь почувствовал боль за грудиной, в этот раз нитроглицерин не помог, пациент был вынужден обратиться к участковому врачу. На ЭКГ в поликлинике (по сравнению с предыдущей) появилась полная блокада левой ножки пучка Гиса. Больному срочно проведено наркотическое обезболивание (исходное АД - 160/100 мм.рт.ст., Ps = 96 в минуту), вызвана бригада скорой помощи для доставки в стационар.

Вопросы.

1. Какие три последовательных диагноза можно поставить на трех этапах

прогрессирования заболевания?

Ответ: Основной диагноз. ,

Первый - ИБС (Стабильная стенокардия напряжения, атеросклеротический

кардиосклероз)

Второй - ИБС (Нестабильная стенокардия тип 2-3 тип по Браунвальду, тест с

тропонином не проводился, или острый коронарный синдром)

Третий - ИБС (Острый инфаркт миокарда типа Q-QS)

Фоновый. Атеросклероз аорты, гемодинамическая артериальная гипертензия.

Сопутствующий'. ХОБЛ (Хронический бронхит курильщика, диффузный пневмосклероз, эмфизема легких.

Осложнения: Синусовая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса.

2. Какие данные говорят о том, что коронарному тромбозу способствовал спазм?

Ответ: Стресс (похороны), преобладание болей ночью, после курения, при резкой смене температуры (из тепла в холод), приступы сопровождались , подъемом АД и тахикардией (преобладание тонуса симпатической нервной системы).

3. Какие данные двух ЭКГ говорят о наличии коронарогенного поражения сердца, о каких формах ИБС можно подумать? Ответ: На первой ЭКГ (скорая помощь):

а) высокие коронарные Т в передне-перегородочно-верхушечной области -характерно для ишемии миокарда;

б) депрессия ST в V5-V6 и высокие R в V5-V6, левограмма - признаки гипертрофии миокарда ЛЖ, его объемной перегрузки, субэндокардиальной ишемии передне-боковой стенки - при атеросклеротическом кардиосклерозе с эксцентрической гипертрофией миокарда (больной не гипертоник).

На второй ЭКГ (в поликлинике): остро возникшая полная блокада левой ножки пучка Гиса - это проявление Q-QSMI, показание для тромболизиса в первые 4-6 часов. _ «

4. Правильно ли проводилась диагностика и лечение на догоспитальном этапе? Ответ: Правильно, так как больной получал сначала нитроглицерин, затем наркотическое обезболивание и был направлен с бригадой скорой помощи в стационар для госпитализации.

5. Какие виды обезболивания больному могли быть проведены на ранних

этапах развития заболевания, из каких условий задачи Вы исходите в выборе

лекарств?

Ответ: Склонность к спазму, высокому тонусу симпатической нервной

системы, увеличение АД и Ps, не исключается ХОБЛ, пожилой возраст,

мужской пол.

При лечении стабильной стенокардии - нитраты, антагонисты Са II-III поколения, при исключении ХОБЛ - бета-блокаторы.

При лечении ОКС (нестабильной стенокардии, nonQMI) - морфин, нейролептанальгезия, анальгин, реланиум, внутривенное введение нитроглицерина.

При лечении Q-QSMI - острое появление полной блокады левой ножки пучка Гиса является показанием для проведения тромболизиса. Пожилой возраст и повышенное АД может являться относительным противопоказанием для проведения тромболизиса. У мужчин пожилого возраста введение морфина исключается при наличии аденомы предстательной железы, при ХОБЛ.

Больной А. , 26 лет, доставлен в отделение неотложной кардиологии с субботника - колол ломом лед - с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в спину, живот, ноги, неоднократную рвоту. Около семи лет назад впервые отмечено повышение АД до 160./100 мм рт. ст. Обследован, освобожден от службы в армии в связи со стойкой артериальной гипертензией, отмечает периодическое повышение АД до 200/110. Мать, по национальности армянка, страдает эссенциальной гипертензией с 28 лет, в 40 лет получила II группу инвалидности по данному заболеванию. Похож внешне на мать. Не курит. Алкоголем не злоупотребляет. Работает программистом в НИИ.

Состояние тяжелое. Возбужден, двигательно активен. Телосложение правильное, гиперстеническое. Ожирение I степени. Кожные покровы лица, шеи гиперемированы, усилена пульсация дуги аорты над грудиной. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Границы сердца расширены влево и вниз. Тоны приглушены, акцент II тона на аорте, систолический шум над всей поверхностью сердца max на аорте. Расширен сосудистый пучок. АД - 190/110. Ps - 112 в минуту. Печень - по краю реберной дуги.

Срочно сделан неполный анализ крови: Ег - 4,2 х 10¹²/л, НЬ - 130 г/л, цв. показ. - 0,83, L - 18,0, СОЭ - 35 мм/ч.

На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, левограмма, Rvs-ve ^> Rv4, ST₄v-V6 - на изолинии, T_V4-v6 - отрицательный, глубокий, симметричный. Вопросы.

1. Ваш предварительный диагноз? Дайте обоснование.

2. Какие заболевания ( их осложнения ) могут иметь подобную клиническую картину?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для уточнения диагноза? Дайте интерпретацию результатов.

4. Проведите дифференциальную диагностику между данным заболеванием ( осложнением заболевания ) и любыми двумя другими, имеющими подобную клиническую картину.

5. Опишите патоморфологическую картину при данном заболевании.

6. Какое лечение Вы назначите данному больному? Выпишите рецепты, расскажите фармакодинамику лекарственных препаратов.

7. Надо ли хирургическое лечение, какое?

8. Расскажите о профилактике данного заболевания, его осложнений.

9. Каков прогноз при данном заболевании, его осложнениях?

Ответы к задаче 72

1. Диагноз: Осн.: Эссенциальная артериальная гипертензия III стадии, высокий

риск течения.

Фон.: Ожирение I ст.

Осл.: синусовая тахикардия, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты.

2. Диагноз: OcH.JHM, осложненный разрывом сердца; спонтанный пневмоторакс со смещением средостения, фибринозный плеврит, гипертонический криз, ТЭЛА.

3. Самое точное - ЭхоКГ ( аневризматическое расширение надклапаного участка аорты ), рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ в динамике, общий анализ крови, биохимия крови ( нет характерной для ИМ динамики ферментов: тропонин, миоглобин, сначала МВ-КФК, потом - ЛДП).

4. Например, с острым ИМ. Главные критерии диф. диагностики - данные ЭКГ ( нет патол. Q, ИМ QS, выраженной элевации ST ) и ЭхоКГ ( нет зон акинезии, гипокинезии, есть аневризматическое расширение аорты над АК ). Кроме того, при расслаивающей аневризме лейкоцитоз может быть со сдвигом влево и сразу - с ускорением СОЭ, а изменение ферментов крови - за счет общих фракций - ЛДГ, ACT.

5. Повреждение начинается с внутренних слоев, интимы аорты и может распространяться одновременно и в глубину (до разрыва) и вдоль аорты (до АК с тампонадой сердца, до абдоминального отдела аорты ).

6. и 7. Одновременно: самое эффективное - хирургическое лечение ( укрепление стенки аорты, пластика).

Консервативное: строгий постельный режим, назначение эффективной гипотензивной терапии ( внутривенное введение нитроглицерина, изокета, лазикса, ингибиторов АПФ, бета-блокаторов, антагонистов кальция, клофелина, гидралазина), внутривенное введение дроперидола, реланиума ( седуксена ), необходимо ограничение обьема вводимой жидкости ( чтобы не увеличивать ОЦК ), добавление противовоспалительной терапии ( НПВС ). 8. Прежде всего - это стабилизация АД , по возможности, удерживать его на цифрах 140/80. Для этого необходимы:

1. коррекция массы тела (уменьшение потребления соли, жидкости, диета с ограничением животных жиров , холестерина, устранение из рациона легко усваиваемых углеводов).

2. борьба с гиподинамией

3. нормализация тонуса симпатической н. с. - нормализация сна, отдыха, занятия аутотренингом, медитация, консультации у психолога, психотерапевта для изменения стереотипов поведения, поиск работы с возможностью личностного роста.

4. прекращение курения

5. прекращение злоупотребления алкоголем

6. коррекция фоновых заболеваний ( сахарного диабета, поражение почек и т.

Д.)

7. ограничение тяжелого физического труда.

9. Прогноз при расслаивающей аневризме аорты неблагоприятный.