ОТВЕТЫ НА СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО АКУШЕРСТВУ И ГИНЕКОЛОГИИ ДЛЯ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНОГО ЭКЗАМЕНА

Задача 1

Диагноз: Беременность 28 нед.,. Анемия 2 ст. Отягощенный акушерский анамнез. Отягощенный соматический анамнез (язвенная болезнь 12-перстной кишки).

Выделяется три степени тяжести анемии. В патогенезе играют роль «аутогемодилюция» беременных, повышенная потребность в железе; у данной пациентки – нарушение всасывания железа в желудке. Возможное осложнение беременности – плацентарная недостаточность.

Задача 2

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Проляпс митрального клапана. Н-о.

На данном этапе роды вести через естественные родовые пути

Задача 3

Диагноз: Беременность 24-25нед., положение плода продольное, предлежание головное. Гестационный правосторонний пиелонефрит. Анемия 1 ст.

Для подтверждения диагноза необходимы пробы Нечипоренко, Зимницкого, бактериологическое исследование мочи, УЗИ почек.

План ведения – комплексная противовоспалительная терапия (антибактериальная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная). Лечение анемии. Профилактика плацентарной недостаточности.

Задача 4

Диагноз: Беременность 9 нед. Ревматизм неустановленной активности (Ревматический кардит), комбинированный митральный порок с преобладание стеноза. Недостаточность кровообращения II Б ст. Функциональный класс III-IY

Противопоказания для пролонгирования беременности:

• Ревматический эндокардит

• Затяжной или подострый септический эндокардит

• Недостаточность кровообращения любой стадии до беременности или ее возикновение в первые 12 нед.

• Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия, особенно с признаками легочной гипертензии

• Митрально-аортальный порок, особенно в сочетании со стенозом митрального отверстия

• Врожденные пороки сердца синего типа с признаками легочной гипертензии.

План ведения – прерывание беременности на фоне кардиальной и антиревматической терапии.

Задача 5

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное. Ревматизм неустановленной активности. Недостаточность митрального клапана. Но.

Особенности течения беременности:

• До 16 нед. – возможно обострение ревматизма, присоединение токсикоза.

• 26 – 34 нед. – наибольшие гемодинамические нагрузки, увеличение V ОЦК, снижение количества гемоглобина крови, гематокрита, периферического сопротивления, уменьшение вязкости крови, возрастание систолического и минутного объемов сердца.

• 35-36 нед. – до начала родов – в развитии осложнений возрастает роль механических факторов: из-за увеличения массы тела беременной, высокого стояния дна матки затрудняется периферическое кровообращение, сдавливаются магистральные сосуды.

Особенности ведения беременности – двойная диспансеризация (акушер-гинеколог, терапевт-кардиолог), осмотр каждые 10-14 дней, трехкратная госпитализация (10-12 нед. – уточнение диагноза, определение активности ревматического процесса и степени компенсации кровообращения и решение вопроса о возможности сохранения беременности, выбор необходимой терапии;28-32 нед. – лечение с целью профилактики декомпенсации ссс; 37-38 нед. – подготовка к родам, выбор способа родоразрешения.)

Задача 6

Диагноз: Беременность 11 нед. Аретериальная гипертензия II ст., средней степени риска

Особенности течения ГБ при беременности: в 1 триместре у трети больных (чаще при 1 стадии) АД снижается и создается впечатление мнимого благополучия, после 24 нед. АД повышается, у 40-50% присоединяется гестоз.

У беременных с АГ, по сравнению со здоровыми беременными, увеличен объем циркулирующей крови и сердечный выброс, выше периферическое сопротивление, ниже почечный и маточный кровоток, нарушена микроциркуляция.

Задача 7

Диагноз: Беременность 15нед. Гестационный сахарный диабет. Отягощенный акушерский анамнез. Кандидозный кольпит.

Показания для прерывания беременности:

• прогрессирующие сосудистые осложнений (ретинопатия, нефропатия, особенно если клиренс креатинина менее 50 мл/мин, суточная протеинурия 3 г и более, креатинин крови более 130 ммоль/л, среднее АД более 107 мм рт ст)

• наличие инсулинорезистентных и лабильных форм СД

• СД у обоих супругов

• Сочетание СД и резус-сенсибилизации

• Сочетание СД и активного туберкулеза легких

• Наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным во время беременности СД повторных случаев гибели и рождения детей с пороками развития

План ведения: госпитализация, диета, подбор необходимой дозы инсулина, проведение курса профилактического лечения (оксигенотерапия, витамины, липотропные средства, дезагреганты).

Задача 8

Диагноз: Беременность 32 нед. Положение продольное, предлежание головное. Острый аппендицит.

Имеются ультразвуковые признаки угрозы прерывания беременности.

Исследования: клинико-лабораторное наблюдение, в т.ч. общий анализ крови в динамике (нарастание нейтрофильного лейкоцитоза сивдетельствуют об аппендиците).

Диф. диагностика проводится с правосторонним пиелонефритом, почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, острым холициститом и панкреатитом, преждевременной отслойкой нормальнорасположенной плаценты.

Врачебная тактика: оперативное лечение – лапаротомия, аппенэктомия. После операции сохраняющая беременность терапия, (при назначении препаратов учитывать необходимость восстановления перистальтики кишечника).профилактика плацентарной недостаточности.

Задача 9

Диагноз: Роды 1, преждевременные при сроке беременности 35 нед, положение плода продольное, головное предлежание. ОРВИ. Внутриутрбное инфицирование?

Госпитализация во 2-е (обсервационное) акушерское отделение.

Терапия проводится с учетом возможного отрицательного влияния препаратов на плод.

В послеродовом периоде повышена вероятность воспалительных заболеваний внутренних половых органов (эндометрит).

В конкретной стуации родоразрешение через естественные родовые пути.

Задача 10

Диагноз: Беременность 24-25 нед. Гепатит А?.

Дополнительные исследования: серологические исследования для выявления маркеров гепатитов, УЗИ органов брюшной полости.

Диф. диагностика: гестоз, желчнокаменная болезнь, холестаз беременных, острый жировой гепатоз беременных, наследственные нарушения метаболизма.

Беременность осложняется невынашиванием, хронической гипоксией плода, ЗВУР, антенатальной гибелью плода, инфицированием матки, нарушением свертывающей системы крови с угрозой кровотечения.

Задача 11

Диагноз: Роды 1, преждевременные при беременности 34 нед., 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, 1 позиция, передний вид. Lues. Трихомонадный кольпит. Хронический бронхит курильщика. Антенатальная гибель плода.

До 18 недель беременности впервые выявленный сифилис лечится также, как у небеременных в соответствии со стадией заболевания. После 18 недель – пенициллины короткого действия (новокаиновая, натриевая соли прокаин пенициллин)

У беременных ранее пролеченных по поводу сифилиса с положительными серологическими реакциями, у беременных, заразившихся сифилисом в течение настоящей беременности, у новорожденных без признаков врождённого сифилиса от нелеченных матерей, от больных при поздно начатом (>32 недели) специфическом лечении, при отсутствии профилактического лечения матери – проводится профилактическое лечение матери или плода.

Задача 12

Диагноз: Беременность 39 нед. Положение плода продольное, предлежание головное. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Анемия 1 степени. Снижение адаптации плода по КТГ. Крупный плод.

Особенности течения беременности: угроза невынашивания, дородовое излитие околоплодных вод

План ведения: допплерометрия в системе мать-плацента-плод и КТГ в динамике, защитная терапия плода, лечение анемии. Целесообразно проведение кесарева сечение после беседы с пациенткой и ее письменного согласия.

Задача 13

Диагноз: Роды 1, своевременные. Положение продольное, предлежание переднеголовное. Плоскорахитический таз 2 ст. сужения

План ведения: на данном этапе роды вести выжидательно. Для предупреждения раннего излития околоплодных вод постельный режим. В процессе родов после излития вод оценка акушерской ситуации – при выявлении клинического соответствия таза роженицы и головки плода показано абдоминальное родоразрешение.

Задача 14

Диагноз: Роды 3, своевременные, 1 период. Положение продольное, предлежание лицевое, задний вид 1 позиции. Крупный плод. Ожирение 2 степени.

План ведения: на данном этапе ведение родов через естественные родовые пути; при появлении признаков клинически узкого таза – кесарево сечение.

Задача 15

Диагноз: Роды 1, своевременные, 1 период, положение плода продольное, предлежание головное, задний вид, 2 позиция. Юная первородящая. Поперечносуженный таз 1-й степени сужения. Первичная слабость родовых сил. Крупный плод.

Аномалии родовой деятельности: патологический прелиминарный период; слабость родовой деятельности (первичная, вторичная, потужной деятельности), дискоординация, бурная родовая деятельность.

План ведения – кесарево сечение с согласия роженицы.

Задача 16

Диагноз: Роды 2 своевременные, 2 период. Головное предлежание. Общеравномерносуженный таз 2 степени сужения. Клинически узкий таз 3 степени несоответствия. Совершившийся разрыв матки. Отягощенный акушерский анамнез. Интранатальная гибель плода.

Причины разрыва матки в данной ситуации – механическое несоответствие головки плода и таза матери и возможные гистопатические изменения миометрия.

В отечественном акушерстве наиболее принято выделение 3-х степеней клинического несоответствия.

Прогноз зависит от степени несоответствия: при 1-й, как правило, благоприятный; при 3-й – значительное количество осложнений, вплоть до смерти матери и\или плода.

План ведения: нижнесрединная лапаротомия, экстирпация матки.