Задача 57

Больная С., 53 лет, - поступила с жалобами на повышение t до 39°С, ознобы, резкую общую слабость, боли в правом подреберье ноющего характера, изменение цвета мочи (" цвета пива "), желтушность склер и кожных покровов. Больной себя считает в течение 20 лет, когда после погрешностей в диете (употребления жирной пищи) стали беспокоить приступообразные боли в правом подреберье, иррадиирующие в правое плечо, ключицу, лечилась амбулаторно и в стационаре, состояние расценивалось якобы как калькулезный холецистит. Настоящее ухудшение в течение 4 недель, когда повысилась t до 40°С, появились озноб, ноющие боли в правом подреберье. В последующие дни лихорадка сохранялась, больная отмечает большие колебания t в течение суток (от 37 до 40° С), 2 дня назад обратила внимание на желтушность склер и кожных покровов.

Повышенного питания, кожные покровы и видимые слизистые желтушные. Ps 86 в мин. АД 130/80 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены. Везикулярное дыхание. Живот мягкий, размеры печени 12 х 10x8 см, край закруглен. Селезенка не пальпируется, размеры 6x8 см. Симптом Пастернацкого отрицательный.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

Желчно - каменная болезнь, активная форма (обострение хронического калькулезного холецистита). Осл.: Холангит.

2.Факторы, предрасполагающие к образованию камней желчного пузыря.

• Наследственная предрасположенность

• Обменные расстройства, особенно холестеринового обмена (сахарный диабет, ожирение, подагра, атеросклероз)

• Нарушение рационального питания: избыточное потребление богатой жиром пищи, содержащей холестерин (жирное мясо, рыба, яйца, масло), круп и мучных блюд, способствующих сдвигу реакции желчи в кислую сторону, что уменьшает растворимость холестерина

• Гиповитаминоз А

• Беременность

• Нерегулярное питание

• Малоподвижный образ жизни

• Избыточная масса тела

• Брюшной тиф, малярия, сальмонеллез в анамнезе

3.Три фактора, необходимых для образования желчных камней.

1) Секреция «литогенной» желчи

2) Наличие «ядер» для последующей кристаллизации

3) Застой желчи в желчном пузыре, обеспечивающий условия для роста и слияния кристаллов с образованием камней

4.Классификация (клиническая форма) хронических воспалительных заболеваний желчного пузыря. Хронический холецистит

1) Каменный и бескаменный (преимущественно шеечный)

2) Клинические формы: - *

- Типичная

- Атипичная

- Кардиалгическая

- Эзофагалгическая

- Кишечная

5.Методы обследования больных с заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей.

Лабораторная диагностика:

- Дуоденальное фракционное хроматографическое зондирование

- Рентгенологическая диагностика (обзорная рентгенография органов брюшной полости, пероральная холецистография, в/в холангиография, стимуляция холецистокинином или иными желчегонными препаратами)

- УЗИ, КТ, МРТ

- гепатобилиарное сканирование с аминодиуксусной кислотой

- чреезкожная чрезпеченочная холангиография

- ЭКГ для исключения острого инфаркта миокарда

6.Осложнения хронических холециститов.

- Обструктивный панкреатит

- Обтурационный холецистит (водянка, эмпиема)

- Стенозирующий дуоденальный папиллит

- Холедохолитиаз

- Билиарная гепатопатия

7.Какие заболевания могут сопровождаться острой болью в правом подреберье?

Легкие и грудная клетка

- Нижнедолевая пневмония, абсцесс легкого, плеврит, ТЭЛА

Желудок

- Гастрит, ЯБЖ, прободная ЯЖ.

Острое расширение желудка

Поджелудочная железа

- Панкреатит, рак головки п/ж

Почки

- Пиелонефрит, почечная колика

Сердце

- ОИМ и стенокардия

- Перикардит

Кишечник

- Ретроцекальный аппендицит

Печень

- Острый гепатит (любой этиологии);

- Гепатомегалия (любой этиологии);

- Секвестрационный криз с депонированием крови в печени (серповидно-клеточная анемия);

- Опухоли печени (добро- и злокачественные);

- Абсцесс печени;

- Травма печени

Желчные пути

- Острый холецистит;

- Желчная колика;

- Хронический холецистит;

- Дискинезия желчных путей;

- Калькулезный холецистит

Двенадцатиперстная кишка

- Обострение ЯБДК, дуоденита;

- Прободная язва ДИК

Другие причины

- Опоясывающий лишай;

- Поддиафрагмальный абсцесс

8.Показания к применению литотрипсии.

У 20-25 % больных при функционирующем желчном пузыре, мелких камнях менее 3 см и отсутствии острых симптомов.

9.Урсодезоксихолевая кислота. Клиническая фармакология. Показания. Противопоказания. Способ применения и дозы.

250 мг. Гепатопротективное, желчегонное, холеаутолитическое, иммуномодулирующее действие. При системном приеме УХДК становится

основной желчной кислотой сыворотки крови - до 99 %. Клин, фармакология:

для успешного растворения необходимо, чтобы камни были чисто

холестериновые менее 15-20 мм, желчный пузырь заполнен желчными камнями

не более, чем наполовину, желчевыводящие пути должны полностью сохранять

свою функцию.

Показания: ПБУ, ПСХ, ХАТ, билиарный рефлюкс-гастрит, -эзофагит, -ЖКБ,

профилактика при использовании контрацептивов.

Противопоказания: острые. инфекционные заболевания >йелчного пузыря и

желчных протоков.

Применяется непрерывно длительно, контроль эффективности каждые 6 мес.

рентгенологически и УЗЙ-исследованием; лечение необходимо продолжать

несколько месяцев и после растворения желчных камней.

10.Назовите наиболее частые патогенные микроорганизмы. Какие препараты показаны больному в первую очередь? Что является средством первого ряда? Альтернативные средства.

В 50 % - Enterobacteriaceae, 10-20 % - Enterococcus spp., 15 % -анаэробы, 10 % - P. aeruginosa.

Средства 1 ряда - АМП/СБ (ампициллин + сульбактам), амоксициллин + клавулановая кислота.

Альтернативные средства: 1) Фторхинолоны, 2) ЦС III поколения + клиндамицин, 3) Цефоксатин + АГ, 4) Антисинегнойные пенициллины + АГ, 5) Пиперациллин + тазобактам или тикарциллин + клавулановая кислота, 6) Меропенем, имипенем.