Задача 61.

Мужчина, 45 лет, обратился в клинику с жалобами на увеличение в объеме живота, одышку, усиливающуюся при физической нагрузке, чувство тяжести в правом подреберье, общую слабость, отеки нижних конечностей.

Из анамнеза: около 6 месяцев назад появилось чувство нехватки воздуха при быстрой ходьбе. Примерно через 2 месяца одышка стала возникать и в покое, приобрела постоянный ^характер; ортопноэ не было. Одновременно начал увеличиваться в объеме живот, появилось чувство тяжести в правом подреберье, нарастала общая слабость. Спустя еще 3 месяца появились отеки нижних конечностей.

Общеклиническое физическое обследование: одутловатость лица и шеи. Набухание шейных вен. В положении лежа появляется цианоз губ, но одышка не усиливается. ЧДЦ=25/мин. Пульс ритмичный, 102/мин, малого наполнения, на высоте вдоха - заметное уменьшение наполнения пульса. Тоны сердца глухие, ритмичные, выслушивается трехчленный ритм. ЧСС=102/мин. АД=105/75 мм рт. ст. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот увеличен в размерах, при пальпации мягкий. Пупок выпячен. Определяется свободная жидкость в брюшной полости. Печень +4 см. Незначительная отечность голеней.

Лабораторно-инструментальное обследование. Общий анализ крови, общий анализ мочи - без патологических изменений.

Биохимический анализ крови: общ. белок - 57 г/л, АсТ - 78 ед/л (N до 50), АлТ

- 70 ед/л л (N до 50), ЛДГ - 560 ед/л (N до 450), билирубин общий - 27 мкМ/л, прямой

- отриц. Остальные показатели в пределах нормы.

ЭКГ: синусовая тахикардия, 102/мин, полувертикальное положение электрической оси сердца, снижен вольтаж QRS (низковольотная ЭКГ).

Rg-скопия органов грудн. клетки: легочные поля прозрачны. Корни дифференцируются. Синусы свободны. Диафрагма с ровными контурами, подвижна. Признаки кальцификации по контуру сердца, пульсация контура сердца снижена.

1. Каков предварительный диагноз?

Осн.: констриктивный перикардит.

Осл.: правожелудочковая диастолическая недостаточность, ФК III (псевдоцирроз Пика, асцит, периферич. отеки).

2. Назовите наиболее частые причины асцита.

(1) Опухоли: мезотелиома брюшины, mts в брюшину, синдр. Мейгса.

(2) Портальная гипертензия: туберкулез.

А. Надпеченочный блок: констрикт. перик., ПЖ НКО при ХЛС, пороках сердца, поражении миокарда.

Б. Внутрипеченочн. блок: цирроз печени, рак печени.

В. Подпеченочный блок: остр, и хр. тромбоз воротной вены, сдавл. воротн. вены при mts в л/у ворот печени, при лимфогранулематозе.

(3) Воспаление брюшины: tbc перитонит, панкреатогенн. ферментативн. перитонит.

(4) Выраженная гипопротеинемия.

3. Проведите диф. диагностику с асцитом при мелкоузловом (портальном) циррозе печени.

Появлению свободной жидкости в брюшн. пол. обычно предшествуют метеоризм и диспепсия. Хар-но варикозное расш. вен пищевода, желудка, передн. брюшн. стенки. Возможно уменьшение размеров печени. Гиперспленизм. Телеангиэктазии, Пальмарная эритема. Гинекомастия. Желтуха. Артралгии.

4. Что такое синдром Мейгса?

Появл. асцита и гидроторакса (чаще правостор.) у больных с опухолями яичников.

5. Основные клинические проявления портальной гипертензии.

Асцит. Варикозн. расш. вен пищевода, желудка, передн. брюшн. стенки, геморроидальных вен. Кровотеч. из варик. расш. вен. Спленомегалия.

6. Клинические особенности портальной гипертензии при надпеченочном блоке.

Обычно нет желтухи. Кровотеч. из расш. вен пищевода бывают очень редко. Нет печеночн. знаков. Печень увеличена в большей степени, чем селезенка.

7. Клинические особенности портальной гипертензии при подпеченочном блоке.

Раннее развит, варик. расш-я вен, повторные кровотеч. из ЖКТ. Выраж. спленомегалия. Незначит. увелич. печени.

8. В какой последовательности появляются периферические отеки и асцит у больных констриктивным перикардитом и у больных с хроническим легочным сердцем или пороками сердца?

В первом случае асцит предшествует отекам, во втором - наоборот.

9. Клинико-лабораторная диагностика tbc перитонита.

Нет с-мов раздраж, брюшины. Появл. большого кол-ва спаек в бр. полости  кишечн, непроход. Верифик. ds - обнаруж. МВТ в асцитич. жидк., лапароскопия с биопсией брюшины.

10. Основные причины развития констриктивного перикардита.

(1) Инфекц. - чаще tbc, реже после вирусн,.или гнойн. перик.

(2) Гемоперикард.

11. Лечебная тактика.

Показано оперативное лечение (перикардэктомия). После операции продолжить этиотропную и патогенетическую терапию.