Задача 69.

К больному В., 48 лет, вызвана бригада скорой помощи по поводу "сердечного приступа". Как было выяснено врачом у родственников, в течение нескольких последних месяцев его беспокоили боли в груди *с онемением рук, возникающие при ходьбе. За мед. помощью не обращался. В этот день коллегам по работе жаловался на боли за грудиной более интенсивные, чем ранее, на слабость. Продолжал выполнять работу слесаря. Но, придя домой, почувствовал ухудшение состояния: усилились боли, появилась одышка, в связи с чем была вызвана кардиологическая бригада скорой помощи. Врачу больной сказал, что ему стало плохо. Кожные покровы бледные, пульс аритмичный, слабого наполнения, частый. Тоны сердца глухие, аритмичные. АД определить не удалось. На ЭКГ зарегистрированы высокоамплитудные уширенные нерегулярные волны со снижением их амплитуды к концу записи. ЭКГ записано не во всех отведениях, т. к. у больного появилось двигательное беспокойство, внезапно захрипел и потерял сознание. Констатирована клиническая смерть. Начаты общепринятые реанимационные мероприятия, которые оказались неэффективными. Дефибрилляция не проводилась.

1.Какой диагноз можно поставить?

Диагноз: Осн.: ИБС острый инфаркт миокарда.

Осл.: ОЛЖН, КШ, ФЖ, острая левожелудочковая недостаточность (кардиогенный шок, вторичная фибрилляция желудочков).

2.Как Вы расшифруете ЭКГ:

e) желудочковая тахикардия;

f) помехи вследствие двигательного беспокойства;

g) мерцание предсердий с внутрижелудочковой блокадой; h) фибрилляция желудочков,

d <в смысле g):) >

3.Какие изменения предположительно могут быть выявлены при патологоанатомическом исследовании?

В мышце сердца: свежий ишемический некроз, возможно гистологически имбибиция и миомаляция участка миокарда, а также зона ишемии вокруг зоны повреждения. В зоне ишемии могут определяться участки неравномерности (мозаичность) кровоснабжения кардиомиоцитов, отражением чего является электрическая нестабильность миокарда (фатальная аритмия). В легких: полнокровие с развитием отека легочной^ ткани, включая альвеолярный сектор.

4.Почему (предположительно) проведенная реанимация оказалась неэффективной?

Реанимационные мероприятия без проведения экстренной дефибрилляции не могут быть эффективны при ФЖ.

5.Какие реанимационные мероприятия необходимо было провести?

В первую очередь при регистрации на ЭКГ фибргйлляции желудочков необходимо провести дефибрилляцию, при необходимости повторно на фоне недифференцированных реанимационных мероприятий: закрытого массажа сердца (ЗМС), искусственной вентиляции легких (ИВЛ), введе'ния лидокаина.

6.Имело ли значение в летальном исходе позднее обращение за медицинской помощью? _ *

Да, имело.

При своевременном обращении и лечении могли не развиться осложнения острого некроза (ОЛЖН,* КШ, ФЖ), а при развитии вышеуказанных осложнений в условиях стационара (палаты интенсивной терапии) имелись бы большие возможности их коррекции (включая реанимационные мероприятия).

Задача 70.

Больная С., 46 лет, поступила в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивную боль за грудиной с иррадиацией в обе ключицы, нижнюю челюсть, грудной отдел позвоночника, чувство нехватки воздуха, выраженную общую.слабость. Боли за грудиной и одышка при ходьбе впервые появились 10 дней назад, при остановке проходили. Ухудшение состояния - около суток. В течение пяти лет страдает" пароксизмальной формой мер'цательной аритмии. Более 16 лет страдает повышением АД до 180/100 мм.рт.ст. Впервые повышенное АД было -выявлено- во время беременности. Два года назад выявлены МКБ и хронический пиелонефрит. Мама и сестра-близнец страдают гипертонией.

При осмотре: АД- 140/100 мм.рт.ст., Ps- 92 в минуту. Ожирение II ст. Кожные покровы бледные, сухие, теплые, периферических отеков нет. В легких - дыхание везикулярное, равномерно ослабленное в нижне-задних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон в небольшом количестве. Границы сердца при перкуссии расширены влево и вниз, тоны приглушены, акцент II тона во втором межреберном промежутке слева от грудины, тахикардия, систолический шум над всей областью сердца, максимально на верхушке и во втором межреберье справа от грудины. Живот мягкий, безболезненный. Печень - по краю реберной дуги.

На ЭКГ: низкий вольтаж зубцов R, синусовая тахикардия, ч.с.с.= 92 в минуту, дискордантность - элевация ST I, II, avL, V1-V4 более 2 мм, депрессия ST III, avF.

Общий анализ крови: эритроциты- 4,6 * 10^1б/л; гемоглобин- 140 г/л; цвет, показатель- 0,91; лейкоциты- 10,7 * 10⁹/л, эозинофилы- 0, палочкоядерные- 2, сегментоядерные- 79, лимфоциты- б, моноциты- 3, СОЭ - 12 мм/час.

Биохимическое исследование крови: холестерин- 7,8 ммоль/л, АЛТ- 87 ед/л, ACT- 298 ед/л, ГТТ- 18 ед/л, ЛДГ- 2725 ед/л, КФК- 1511 ед/л, общий билирубин- 12 мкмоль/л, прямой- отрицательный, креатинин- 100 мкмоль/л, мочевина- 8 ммоль/л.

На рентгенограмме органов грудной клетки: усилен легочный рисунок за счет периваскулярной инфильтрации.

Вопросы. 1. Ваш диагноз, его обоснование.

Ответ: Основной. ИБС (Передне- перегородочно-- верхушечно- боковой крупноочаговый инфаркт миокарда, острейшая стадия. Атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз).

Фоновый. Атеросклероз аорты, артериальная гипертензия сложного генеза (эссенциальная, гемодинамическая, ренальная) Ш ст., высокий риск течения. Ожирение II ст.

Осложнения. Синусовая тахикардия, пароксизмальная форма мерцания предсердий, ОЛЖН (отек легких) на фоне ЗСН ПА- III ст.(застойные легкие)

Обоснование: характерная локализация и иррадиация боли, подтвержденный анамнезом ее стенокардитический характер, острое начало и прогрессирующее ухудшение без лечения, характерные факторы риска (гипертония III ст. сложного генеза, ожирение II ст., возраст); из, "данных физического исследования- повышено диастолическое давление, тахикардия, застойные явления в легких, расширены границы сердца, при аускультации- сочетание данных за относительную недостаточность митрального клапана, легочную • гипертензию и "сердце гипертоника"; на ЭКГ- данные за острый ИМ, снижение ФВ; в крови- нейтрофильный лейкоцитоз, гиперферментемия; на рентгенограмме- застойные явления в легких.

2. Как отличить "чувство нехватки воздуха" при приступе стенокардии (ишемического типа дискомфорт в грудной клетке- "грудная жаба", "жаба душит") от такой же жалобы при ОЛЖН? Как ex juvantibus отличить эти состояния?

Ответ: Если "чувство нехватки воздуха" является проявлением стенокардии, то оно проходит с прекращением нагрузки, приемом коронаролитиков, обезболиванием. Если же оно связано с ОЛЖН, то имеются дополнительно другие симптомы (улучшение дыхания в положении сидя, чем лежа; чаще возникает ночью, имеются признаки перегрузки левых отделов сердца -расширение его границ влево, вниз и вверх, акцент II тона над легочной артерией, тахикардия, тахиаритмия, ритм галопа, систолический шум вдоль левого края грудины, ослабленное везикулярное дыхание симметрично в нижне-задних отделах легких, там же - мелко- или среднепузырчатые влажные хрипы, может присоединяться обструктивный компонент). На ЭКГ при ОЛЖН: увеличение электрического потенциала ЛЖ (увеличение зубцов R в V5-V6, преобладание над R в V4), с признаками субэндокардиальной ишемии, перегрузки объемом ЛЖ, депрессия ST в V5-V6.

Стенокардитическое "чувство нехватки воздуха" устраняется приемом нитроглицерина, нифедипина, анаприлина сублингвально, введением анальгина, наркотических анальгетиков.

При ОЛЖН обязательно вызвать повышенный диурез (внутривенное введение лазикса), и использовать дилятаторы (нитраты, нитропруссид натрия).

3. Что вы предполагаете увидеть при ЭхоКГ исследовании в данном случае? Ответ: Зоны акинеза, гипокинеза в области передне- перегородочно-верхушечно- боковой стенки ЛЖ, преобладание левых отделов над правыми, расширение левых полостей сердца, относительную (преимущественно) митральную недостаточность, снижение ФВ<55%, уплотнение стенок аорты, вероятнее, с вовлечением створок аортального клапана, возможно уплотнение створок митрального клапана, легочную гипертензию (в норме до 30 мм.рт.ст.).

4. Какое ремоделирование миокарда наблюдается при гипертоническом сердце, при атеросклеротическом кардиосклерозе, при остром инфаркте миокарда? Какие зоны можно выделить и чем отличается их сократимость? Ответ: У гипертоников- чаще концентрическая гипертрофия.

При атеросклеротическом кардиосклерозе-чаще эксцентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ.

При ОИМ- зона некроза (акинезия, в последующем может стать гипертрофированной или истонченной - аневризма, движение парадоксальное),

периинфарктная зона и зона ишемии (гипокинезия, позже может стать зоной "дремлющего миокарда" или вернуться к норме, при сохранении ишемии и гипокинезии развивается гипертрофия), нормальный миокард, но с компенсаторно повышенной нагрузкой (зона гиперкинезии, позже может присоединиться гипертрофия).

5. Какие изменения в мышце сердца и в легких могут предположительно быть . выявлены в данном конкретном случае при гистологическом патологоанатомическом исследовании?

Ответ: В мышце сердца - свежий ишемический некроз, имбибиция этой зоны лейкоцитами (фагоцитами), возможна миомаляция участка миокарда, зона ишемии - участки неравномерности (мозаичность) кровоснабжения кардиомиоцитов.

В легких - полнокровие с развитием отека легочной ткани (интерстициальной и альвеолярной).

6. Какими осложнениями чревато внутривенное введение сердечных гликозидов в остром периоде ИМ, на чем основано положение о нежелательности их введения в этом состоянии? Почему мы добавляем их в подостром периоде, для лечения каких осложнений ИМ?

Ответ: Опасно развитием фатальных аритмий (ЖТ, ФЖ) при уже имеющейся электрической нестабильности миокарда вследствие существования по-разному кровоснабжающихся и накапливающих сердечные гликозиды зон (некроза, периинфарктной, ишемии, нормальной с повышенной и обычной сократимостью).

В подостром периоде ИМ зон накопления меньше, произошло отграничение зоны некроза и процесс ремоделирования несколько стабилизировался. Показанием для назначения являются тяжелые формы ОЛЖН, острая аневризма, тахиформа мерцания предсердий, пароксизмальная наджелудочковая тахикардия, которые не устраняются комплексом других лекарственных препаратов.

7. Какое плановое лечение вы назначите данной больной? Назначите ли

тромболизис?

Ответ: Тромболизис не назначать, так как поступила через сутки.

Назначить антикоагулянты, антиагреганты_г нитраты (внутривенно и per os), бета-блокаторы (пролонгированные в малых дозах, кардиоселективные), мочегонные (включая верошпирон или препараты калия), ингибиторы АПФ.