Задача 3

Больная П., 72 лет, на 5-е сутки пребывания в травматологическом отделении по поводу перелома шейки бедра (оперирована: металоостеосинтез) почувствовала повторяющиеся ознобы, температура тела повысилась до 38,5,-появился кашель с отделением незначительного количества слизисто-гнойной мокроты, боль в правой половине грудной клетки.

Пациентка страдает артериальной гипертензией до 200/ 120 при отсутствии приема гипотензивных препаратов. Последнее время принимает атенолол 100 мг в сутки. Периодически возникают боли в области сердца сжимающего характера, купируются нитроглицерином.

Тоны сердца приглушены, ритмичны. АД - 160/90 мм рт.ст. Пульс -62 в 1 мин. При аускультации дыхание справа ниже угла лопатки ослабленное везикулярное, разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД - 28 в 1 мин. Живот несколько вздут.

Общий анализ крови: эр. - 3,2хЮ¹² л, Нв - 90 г/л, ц.п. - 0,85; лейкоциты - 15,3х10⁹, п-6, с-76, л-15, м-3, СОЭ-35 мм/час. Анализ мокроты: слизисто гнойная, лейкоциты 18 в поле зрения, выделен Proteus mirabilis при посеве. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки выявлено интенсивное негомогенное затемнение в нижней доле справа, наличие небольшого количества жидкости в области переднего синуса. Легочный рисунок деформирован, умеренно выражена эмфизема легких, пневмосклероз, развернута дуга аорты. На ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 60 в минуту, а-в блокада 2 ст, признаки ишемии в области задней стенки левого желудочка.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Обоснуйте варианты этиологических факторов данного заболевания.

3. Диагностические критерии данного заболевания. Назовите критерии степени тяжести.

4. Расскажите о классификации данного заболевания.

5. Назначьте план обследования больного.

6. Проведите дифференциальную диагностику у данного пациента.

7. Назначьте лечение в соответствии с требованием формулярной системы.

8. Каков прогноз для жизни и здоровья у этой больной?

9. Расскажите о микробиологических особенностях предполагаемых возбудителей заболевания.

10. Расскажите о топографической анатомии легких.

Ответы к задаче 3

1. Правосторонняя нижнедолевая (госпитальная) пневмония, средней степени тяжести.' Фон: Перелом шейки правого бедра в состоянии после остеосинтеза. - Осл: Парапневмонический плеврит. ДН. Соп: ИБС (Стабильная стенокардия напряядейия 3-4 Ф-К-, атеросклеротический кардиосклероз). А-В блокада 2 ст. Артериальная гипертензия 3 ст. Высокий риск. Атеросклероз аорты. Нормохромная анемия.

2. Учитывая место возникновения пневмонии и результаты посева можно предположить Proteus mirabilis. Кроме того необходимо иметь в виду и других частых возбудителей госпительных пневмоний: клебсиеллу, кишечную палочку, протей, синегнойную палочку и т.д.

3. Диагностика построена на клинико-рентгенологических данных. Классификация по степени тяжести: легкое; средней степени; тяжелое; крайне тяжелое. В основу этой классификации положено: а) объем поражения легкого; б) ЧДЦ; в) пульс; г) АД; д) синдром общей интоксикации; е) температура тела.

4. Классификация пневмоний: По этиологии: бактериальные, микоплазменные, вирусные, грибковые, пситтакозные, смешанные. По клинико-морфологическим признакам: долевая, бронхопневмония, очаговая. По локализации: правосторонняя, левосторонняя, двусторонняя. По течению: Острое течение (до 28 дней), затяжное течение. По месту возникновения: домашняя (коммунальная, внебольничная), госпитальная (нозокомиальная).

5. План обследования: Общий анализ крови с тромбоцитами и ретикулоцитами; общий анализ мочи; общий анализ мокроты + БК (2-3-х кратно); бак. посев мокроты на БК; посев мокроты на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; цитологическое исследование мокроты на атипические клетки; биохимич. исследование крови.; рентгенологическое исследование; ЭКГ.

6. Необходимо дифференцировать с туберкулезом легких, опухолью, крупозной пневмонией.

7. В данном случае имеет место ранняя госпитальная пневмония: 1) Амоксициллин/ клавуланат или (асмпициллин/сульбактам) + аминогликозид или 2) Цефалоспорин II + аминогликозид или 3) Цефалоспорин III или 4) Фторхинолон. Отхаркивающие средства, дезинтоксикационная терапия, кислород

8. Учитывая фон, на котором возникла пневмония (перелом шейки бедра, длительная иммобилизация; возраст больной), выделенную грамм(-) микрофлору - прогноз всегда серьезный. Возможно выздоровление, нередко исход бывает неблагоприятный.

9. При внутрибольничных пневмониях чаще всего обнаруживаются: Klebsiella, Staph. epidermidis, E. coli, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter, Proteus Proviedencia.

10. Приводятся данные по границам легких по линиям. Проекция главной междолевой щели проходит от 3 грудного позвонка косо вниз до места прикрепления VI ребра к грудине. Средняя доля отделяется от верхней добавочной бороздой, проходящей перпендикулярно от места прикрепления Ш ребра.