Задача 55

Больная Л., 46 лет, при поступлении предъявляет жалобы на постоянную тупую ноющую боль в правом подреберье без иррадиации, чувство давления и распирания, усиливающиеся после еды, при наклоне туловища, на снижение аппетита, отрыжку воздухом, тошноту, горечь во рту, вздутие Живота, запоры.

Больной себя считает в течение последних 6 лет. Максимальную выраженность указанных жалоб пациентка отмечает в период менструаций.

С 38 лет страдает сахарным диабетом, в связи с чем регулярно принимает манинил по 1 таблетке 3 раза в сутки на фоне соблюдения соответствующей диеты.

С 43 лет отмечает боли в затылочной области, повышенные цифры АД, в связи с чем регулярно принимает нифедипин по 40 мг х 3 р/сут.

Мать больной с 30-летнего возраста страдала АГ, умерла от инсульта. Из профессиональных вредностей отмечает постоянные психоэмоциональные перегрузки, стрессовые ситуации с 23-летнего возраста.

При общеклиническом физическом обследовании - больная повышенного питания. Вес - 102 кг. Рост - 164 см. t - 36, 5 ° С. Периферические л/узлы не увеличены. Костно-мышечная система без особенностей. В легких везикулярное дыхание. Cor - тоны приглушены, акцент II тона на аорте. АД - 140/80 мм рт. ст. на обеих руках. Живот мягкий, при пальпации выявляется умеренная болезненность в месте пересечения наружного края правой прямой мышцы живота с нижним краем печени. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Перкуторные размеры 4x6 см. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

Ответ: Осн.: Вторичная дискинезия желчевыводящих путей по гипотонически - гипокинетическому типу.

Фон.: АГ сложного генеза (эссенциальная, эндокринная). Сахарный диабет, II тип.

2. Какие факторы предрасполагали к развитию основного заболевания? Ответ: Сахарный диабет, АГ, ожирение, стрессы на работе.

3. Дайте определение и приведите классификацию заболевания. Ответ: I. По этиологии: а) первичные б) вторичные

II. По характеру нарушения моторики желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров: а) Гипертоническая форма: с гипертонией желчного пузыря и/или пузырного протока-со спазмом сфинктера Одди б) Гипотоническая форма: гипотония желчного пузыря недостаточность сфинктера Одди

4. Что лежит в основе первичных дискинезий? Назовите основные их этиологические факторы.

Ответ: Расстройство нейрорегуляторных механизмов у лиц с конституциональной ваго- или симпатикотонией, при: диетических погрешностях (употребление недоброкачественной, жирной пищи, нерегулярные ее приемы), малоподвижном образе жизни, ожирении.

5. Каковы механизмы вторичных дискинезий? Перечислите их основные причины.

Ответ: Рефлекторные и гуморальные воздействия при заболеваниях других органов: невроз и диэнцефальные расстройства, эндокринные расстройства (щитовидной железы, надпочечников и яичников) хроническое воспаление в брюшной полости и малом тазу (хронический аппендицит, сальпингоофорит)

- заболевания ЖКТ и гепатобилиарной зоны

6. Какие нейропептиды и каким способом влияют на моторную функцию желчного пузыря?

Ответ: Холецистокинин (панкреозимин), в малых и средних дозах, гастрин, секретин, глюкагон стимулируют сокращения желчного пузыря, расслабляют сфинктер Одди и выход желчи в 12-перстную кишку. Нейротензин, вазоинтестинальный полипептид, энкефалины, ангиотензин препятствуют сокращению желчного пузыря.

7. Назовите оптимальный инструментальный метод диагностики основного заболевания у пациентки.

Ответ: УЗИ до и после желчегонного завтрака (2 сырых яичных желтка или 20 г сорбита в 100 мл теплой воды или оливковое масло)

8. Перечислите рентгенологические методы его диагностики. Ответ:

- Холецистография основана на пероральном введении йодсодержащего контраста (билитраст и др.), проникающего в желчь; проводится до и после желчегонного завтрака

- Холангиография (в/в контраст, снимки ч/з 15, 30 и 45 мин) определяет расширение вне- и внутрипеченочных желчных протоков, нарушения сократительной функции желчного пузыря.

9. Можно ли использовать фракционное дуоденальное зондирование у больной Л.? Что ожидаете?

Ответ: Уменьшение или исчезновение болей, желчь выделяется медленно, с большими промежутками, часто только после повторного введения раздражителя. Количество пузырной (порция В) желчи увеличено, в порциях А и С нет изменений.

10. С чем в первую очередь надо проводить ДД у вашей пациентки?

Ответ: С холециститом, дуоденитом, панкреатитом, аднекситом, стенокардией, ИМ (абдоминальная форма), кишечной непроходимостью, печеночной коликой.

11. Назовите основные методы лечения больной.

Ответ: 1. лечение фоновых заболеваний

2. пища, стимулирующая сокращения желчного пузыря (фрукты, овощи (морковь, капуста, помидоры), богатая солями магния, грубой растительной клетчаткой, отруби, гречиха, яблоки, отвар шиповника).

3. фармакотерапия (сульпирид по 0,05 2-3 р/сут., прокинетики, холекинетик -ксилит - 10% р-р по 50 - 100 мл 2-3 р/сут. за 30 мин до еды 1-3 мес.); 25% р-р Mg SC>4 no 1 ст. ложке натощак 10 дней; масло подсолнечное, оливковое, облепиховое по 1 ст. ложке 3 р/сут. перед едой.

4. минеральные воды высокой минерализации (ессентуки №17, арзни) в холодном виле по 0,5 стакана. 3 - 4 р/сут.

5. тюбажи с холекинетиками

6. физиолечение (ультразвук низкой интенсивности, электрофорез с прозерином, импульсный ток низкой частоты)