Задача 73

Больной У., 72 лет, доставлен в кардиологическое отделение^ жалобами на удушье, кашель с отделением мокроты розового цвета, выраженную общую слабость. Больным себя считает в течение 7 лет - перенес распространенный ИМ. После выписки из стационара периодически беспокоила, одышка после физической нагрузке, при подъеме по лестнице выше 2-го этажа. Иногда к вечеру появлялись отеки на ногах, беспокоила тяжесть в правом подреберье. Принимал постоянно пролонгированные нитраты, периодически фуросемид. Последнее ухудшение в течение 5-7 дней, когда после работы на садовом участке усилилась одышка. Сегодня ночью проснулся от чувства нехватки воздуха,, которое перешло быстро в одышку смешанного характера, затем - в удушье, появился кашель с отделением пенистой кровянистой мокроты, в связи с чем больной был срочно госпитализирован.

Состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее, ЧДД 32 в мин., дыхание клокочущее, хрипы слышны на расстоянии. При кашле выделяется пенистая розовая мокрота в большом количестве. Тоны сердца не выслушиваются из-за большого количества разнокалиберных сухих и влажных хрипов. АД 150/100. Ps 120 в мин. Печень + 3 см.

На ЭКГ при поступлении: синусовая тахикардия, С)8у2-У4,глубокий Qvs-ve, ST va-V4 выше изолинии на 4 см, ST vs-ve - на изолинии, Т vsve сглажен.

Вопросы.

1. Сформулируйте предварительный диагноз. Дайте его обоснование, заключение по ЭКГ.

2. Какие заболевания ( осложнения заболеваний ) могут давать подобную клиническую картину?

3. Какие дополнительные исследования необходимо провести для верификации диагноза?

4. Какое осложнение определяет тяжесть состояния больного, патогенез данного осложнения ( патоморфологический субстрат, его варианты ), стадии развития?

5. ТЭЛА - основное заболевание или его осложнение ( тогда каких

заболеваний )? Проведите дифференциальную диагностику между ТЭЛА и ОЛЖН ( ОЛ) при остром ИМ. При какой локализации ИМ чаще всего развивается ОЛЖН и почему?

6. Какое лечение необходимо назначить данному больному? Обоснование его. Опишите фармакодинамику назначаемых средств. Выпишите рецепты.

7. У каких больных чаще встречается такое течение заболевания? Каков прогноз?

8. Применяются ли методы хирургического лечения при таком течении заболевания, в каких случаях?

Ответы к задаче 73

1. Диагноз: Осн.: ИБС (распространенный постинфаркт,н£ш,

атеросклеротический и ангиогенный кардиосклероз, исключить повторный ИМ

в области рубца, астматический вариант клинического течения ).

Фон.: атеросклероз аорты, эссенциальная гипертония.

Осл.: синусовая тахикардия , ОЛЖН ( манифестирующий альвеолярный отек

легких ) на фонеЗСН IIБ - III ФК.

По ЭКГ: синусовая тахикардия, рубцы: трансмуральный передне-перегородочно- верхушечный и крупноочаговый передне-боковой , подъем ST >2мм в V2-V4 свидетельствует или о повторном ИМ в зоне рубца, или о хронической аневризме в этой области.

2. Осложненный повторный ИМ, острая пневмония, ТЭЛА, новообразование легких, постинфарктный кардиосклероз, осложненный хронической аневризмой, ОЛЖН; осложненный гипертонический криз.

3. ЭКГ в динамике ( сравнить с ЭКГ при прошлой госпитализации ); общий анализ крови в динамике ( при повторном ИМ - нейтрофильный лейкоцитоз," феномен ножниц ") биохимическое исследование крови (увеличение МВ-КФК, КФК, ЛДГ, ACT), УЗИ ( исключение аневризмы , гипо-, акинезия ), рентгенография органов грудной клетки, свертывающая система крови, осмотр невропатолога (рефлексы).

4. Тяжесть состояния больного определяется ОЛЖН ( отеком легких). Известно, что это осложнение по Киллипу проходит 4 стадии: I - ОЛЖН ( влажные хрипы ) - объясняется единичными влажными хрипами в легких ( почти у 80 % больных), акцентом II тона на легочной артерии и отсутствием жалоб на затруднение дыхания, связано с повышением КДД в ЛЖ в связи с увеличением жесткости пораженной стенки ЛЖ в первые часы,

II - ОЛЖН ( сердечная астма ) - интерстициальный отек легких, в клинике может добавляться ритм галопа, систолический шум из-за относительной недостаточности МК, повышения КДД в ЛП, появляется чувство нехватки воздуха, в легких могут быть только сухие хрипы ( сопутствующий бронхоспазм ),

III - ОЛЖН (альвеолярный отек легких) - с расширением сердца влево вниз и вверх, удушьем, дыханием типа Чейн-Стокса, обилием разнокалиберных влажных хрипов по всей поверхности легких. При этом выражены признаки легочной гипертензии, присоединяется перегрузка ПЖ, П П, относительная недостаточность ТК, увеличение печени; происходит сначала перевозбуждение, а затем угнетение дыхательного центра, увеличивается порозность артериол и капилляров в легких, наблюдается шунтирование крови в легких, легкие становятся органом-депо крови, развивается истинный КШ - IV стадия, синдром-ДВС.

Варианты патоморфологического субстрата: острый и повторный ИМ ( потеря > 25 % массы миокарда, при тотальном субэндокардиальном ИМ ), острая и хроническая аневризма, постинфарктный кардиосклероз, ОЛЖН может развиваться и при некоронарогенных заболеваниях сердца: пороки ( чаще митральный, особенно стеноз ), диффузный миокардит, кардиомиопатии ( чаще дилатационная ), токсическая дистрофия миокарда, стадия исхода при ХПН. 5. ТЭЛА - всегда осложнение. Основным заболеванием чаще всего является хронический тромбофлебит сосудов нижних конечностей , но встречается как осложнение ИМ, после травм, хирургических и гинекологических

вмешательств, после родов, при сепсисе, инфекционном эндокардите, при пороках сердца. Особенно трудно распознать ТЭЛА на фоне острого ИМ, при уже имеющейся боли в грудной клетке, одышке и гипоксемии. Симптомы, которые приводят на мысль о ТЭЛА при этом: приступообразная слабость, потливость, одышка и нарушение ритма при отсутствии повышения АД, изменения на ЭКГ, подобные нижнему Q- ИМ ( но при нижнем чаще в сочетании с брадикардией, а при ТЭЛА - с тахикардией ), оогровозникшие -отклонение ЭОС вправо, возникновение БПНПГ или признаки увеличения 1111, ПЖ. Однако эти данные неспецифичны. Для диагностики необходимо провести рентгенографию органов грудной клетки, сцинтиграфию легких. Наиболее вероятен диагноз при появлении кровохарканья в сочетании с подтвержденным тромбозом глубоких вен. ОЛЖН ( отек легких ) развивается чаще при передней локализации ИМ, т. к. перегородка и передняя стенка несут наибольшую нагрузку при сокращении и составляют наибольшую массу миокарда. ОЛЖН развивается " во времени ", проходя три стадии, кровохарканье не характерно, изменения в легких симметричны, возможно присоединение застойной пневмонии в более позднем периоде ( при ТЭЛА перифокальная инфаркт-пневмония проявляется быстрее).

6. 1) При отсутствии гипотонии начинают с в/в введения нитропруссида натрия (15 мкг/мин ) или нитроглицерина ( изокета ) ( 10-20 мкг/мин )

2) Одновременно вводят в/в лазикс (до 1000 мг /сутки )

3) При выраженном снижении насосной функции вводят инотропные средства: добутамин (5-10 мкг/кг/мин ), допамин, дофамин, амринон.

4) В отдельных случаях при сочетании с выраженной гипертонией добавляют эналаприл или каптоприл.

5) В отдельных случаях в/в вводят сердечные гликозиды ( дигоксин, строфантин).

6) Гемодилюция.

7) Интубация, ИВЛ.

8) Оксигенотерапия, применение пеногасителей, турникеты на нижние конечности, положение в кровати с приподнятым под 45 градусов головным концом.

9) При частом поверхностном дыхании с целью угнетения дыхательного центра ( нельзя при дыхании типа Чейн- Стокса) вводят в/в или п/к морфин 0,1 % -0,5-1,0.

7. У больных пожилого возраста с повторным ИМ, с отрывом папиллярной мышцы, с хронической аневризмой, с миокардитическим кардиосклерозом в анамнезе, у больных с хронической сердечной недостаточностью различной этиологии. Прогноз неблагоприятный, летальность в этой группе больных высокая, у большинства выживших наблюдается переход в ЗСН.

8. Да, если ОЛЖН ( отек легких) развивается при отрыве папиллярной мышцы, при хронической аневризме ( иссечение).