Задача 23.

Больной А., 26 лет, в июле перенес рожистое воспаление правой голени, по поводу которого лечился тетрациклином. Периодически злоупотреблял алкоголем. В конце августа того же года появились общая слабость, одышка, затем отеки ног, чуть позже - боли в грудной клетке, кашель с мокротой, кровохарканьем, лихорадка до 39°С, одышка в покое. Выявлены кардиомегалия, сердечная недостаточность по обоим кругам кровообращения, увеличение селезенки, протеинурия до 0,66 г/л; СОЭ 42 мм/ч.

При поступлении в клинику (в конце ноября) состояние средней тяжести. Больной повышенного питания. Выраженный цианоз губ. Отеки голеней. В легких - плевральный выпот, выше которого выслушивается шум трения плевры. Частота дыханий 28 в минуту. Сердце: правая граница на 3 см вправо от правого края грудины, левая по передне-подмышечной линии, верхняя - по второму межреберью. Тоны приглушены, ритм галопа. На верхушке - нерезко выраженный систолический шум. Пульс 120 в минуту, ритмичный. АД 130/110 мм рт ст. Магнезиальное время 30 с. Печень болезненна, границы ее по Курлову 15 * 12 * 8 см; пальпируется нижний полюс селезенки. В крови: лейкоциты - 11,0 х 10⁹/л, СОЭ - 57 мм/ч, увеличение у-глобулинов, СРБ + +, латекс-тест + + +.

ЭКГ - синусовая тахикардия. Выраженные изменения миокарда значительно гипертрофированного левого желудочка (ST в отведениях I - III, aVF, V₆ снижен; Т в отведениях I - III, aVF двухфазный, в отведенииУ₅ снижен, в отведении Ve отрицателен). ЭхоКГ: аорта обычных размеров. Левое предсердие не увеличено. Дилатация полости ЛЖ. Гипертрофия ЗС ЛЖ и МЖП.

1. Какие заболевания могут давать такую клиническую картину?

Дилатационная кардиомиопатия, диффузный миокардит, инфекционный эндокардит, ревматизм, вторичные кардиомиопатии (алкогольное поражение сердца), системные заболевания соединительной ткани (СКВ), артериальная гипертензия, опухоли, гломерулонефрит (нефротический синдром), ИБС.

2. Назначьте план обследования для уточнения диагноза.

ОАМ, анализ мочи по Нечипоренко и Зимницкому, проба Реберга -Тареева, OAK, биохимическое исследование крови, анализ крови на свёртывающую систему, иммунный статус, кровь на ревматоидный фактор, Эхо-КГ с допплеровским исследованием, биопсия миокарда, УЗИ органов брюшной полости и почек, профиль АД.

3. Сформулируйте предварительный диагноз.

Осн.: Неревматический миокардит. Осл.: НК/ II ст., III ФК. Гепатолиенальный синдром, поражение печени, почек, легких. Соп.: артериальная гипертензия.

4. Назовите клинические варианты заболевания, имеющегося у этого больного.

Декомпенсированный (с НК I, II, III ст.), аритмический (с МА, полной а-в блокадой и приступами Морганьи-Эдемса-Стокса), псевдоклапанный (с систолическим шумом митральной недостаточности), псевдокоронарньй (инфарктоподобный) (с ангинозными болями и инфарктоподобными изменениями ЭКГ), тромбоэмболический (сопровождается инфарктами легких, мозга, почек), малосимптомный, смешанный.

5. Расскажите о патогенетических механизмах формирования данног заболевания.

А) инфекционный агент повреждает кардиомиоцит, что сопровождаете выходом лизосомальных ферментов. Это ведёт к воспалению, отёку, нарушению микроциркуляции, некрозу миокарда с последующим синтезом коллагена и образованием фиброзной ткани.

Б) Иммунные механизмы: увеличение содержания Ig M, G, формирование иммунных комплексов при взаимодействии аутоантигенов и аутоантитетел выделение медиаторов воспаления, активация перекисного окисления липидов также способствуют запуску вышеперечисленных механизмов.

6. Назовите международные диагностические критерии данного заболевания.

Увеличение размеров сердца, сердечная недостаточность, аритмии, на ЭКГ изменения ST и Т.

7. Укажите принципы и сроки лечения данного заболевания. Назначьт лечение данному больному и обоснуйте его. Фармакокинетика назначенных препаратов. Выпишите рецепты.

Принципы: этиотропное лечение (антибиотики); противовоспалительна терапия (НПВС, глюкокортикоиды); иммунодепрессивная терапия (делагил), воздействие на метаболизм миокарда (анаболические стероиды, препараты калия, витамины группы В); санация очагов инфекции; симптоматическа терапия (диуретики, бета-адреноблокаторы, гепарин и др.).

8. Современные представления об использовании бета-адреноблокаторо при сердечной недостаточности.

Показаны, если сердечная недостаточность развилась вследствие ИБС ДКМП. Эффект: урежение ритма, увеличение ФВ ЛЖ, снижение летальности Тактика назначения: терапию начинают с 1/8 средней дозы, применяете карведилол - 3,125 - 6,25 мг/ст; удвоение дозы через 1-2 недели, максимальный эффект через 3 месяца, также возможно назначение метопролола, бисопролола.

9. Ваша тактика при выпоте в плевральную полость.

Если причиной выпота является сердечная недостаточность, необходим адекватная диуретическая терапия, в случае недостаточной эффективности -плевральной пункции.

10. Прогноз при данном заболевании.

Для здоровья и труда - неблагоприятный. Для жизни - сомнительный.