Задача 75.

Больной К., 54 лет обратился в приемное отделение БСМП с жалобами на впервые возникшую загрудинную боль, сердцебиение, "бросило в пот", "ватные ноги". В течении последних 7 лет лечился по поводу приступов аритмии, болей в сердце не было. За два месяца до настоящего момента пережил сильный стресс- болезнь жены. Работает преподавателем, не курит, гипертонией не страдает. При осмотре: умеренного питания, кожные покровы бледные, влажные, АД- 150/100 мм.рт.ст., пульс 112 ударов в минуту, дефицит пульса-24. Тоны сердца приглушены, аритмичные. В легких- равномерно ослабленное в нижне-задних отделах везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный, печень - по краю реберной дуги. На ЭКГ: тахиаритмия, волны Р, частота сокращения желудочков - 120 в минуту, альтернация комплексов QRS, комплексы QPS обычные, не деформированы; депрессия ST П,Ш, avF. После приема нитроглицерина боль прошла, кожные покровы порозовели, сухие. На повторной ЭКГ в динамике: исчезла депрессия ST II, III, aVF, аритмия сохраняется. Тест с тропонином положительный.

Вопросы.

1. Ваш диагноз, его обоснование, расшифровка ЭКГ.

Ответ: Основной. ИБС (ОКС- острый коронарный синдром, провести

дифференциальный диагноз между впервые возникшей, нестабильной

стенокардией 3 "А" класса по Браунвальду и nonQ инфарктом миокарда,

атеросклеретический кардиосклероз).

Фоновый. Атеросклероз аорты с гемодинамической артериальной

гипертензией.

Осложнения'. Пароксизмальная форма мерцательной аритмии.

2. Ваши представления о степени поражения коронарных артерий у данного

больного, методы коррекции.

Ответ: Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (или одной) с

изъязвлением бляшки и образованием тромба

Ангиопластика, аортокоронарное шунтирование (при поражении нескольких

сосудов.

3. Какое заболевание явилось причиной пароксизмов аритмии в

предшествующие 7 лет?

Ответ: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз.

4. Какое обследование больного можно считать полным, при возникновении

пароксизмов данной аритмии?

Ответ: а) ЭКГ, холтеровское мониторирование

б)ЭхоКГ

в) УЗИ щитовидной железы

г) исследование гормонов щитовидной железы - д) ЧПЭС

е) исследование тропонина, миоглобина, МВ-КФК, ЛДГ-1,

ж) исследование К, Mg, Ca, Na, P в крови _,

5. Ваша тактика в данной ситуации:

а) больной должен быть госпитализирован? Куда?

б) план обследования

в) план лечения __

г) необходимо ли устранить пароксизм мерцательной аритмией срочно? Ответ:

а) госпитализация в срочном порядке, в ПИН

б) ЭКГ- мониторирование, исследование тропонина, миоглобина, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ-1, в крови в течение трех дней подряд обязательно

в) лечение ОКС- это лечение неосложненного Q-QS инфаркта миокарда за исключением тромболизиса: полное обезболивание, антиагреганты, антикоагулянты, нитраты, бета-блокаторы, низкомолекулярные декстраны глюкозы

г) нет необходимости в срочной антиаритмической терапии мерцания предсердий, так как это не угрожающая жизни аритмия, но желательно уредить частоту сердечных сокращений (бета-блокаторы), чтобы не повышать потребность миокарда в кислороде, не способствовать повреждению миокарда

6. Назовите ЭКГ-признаки ишемии, повреждения, некроза Q-QS-nonQ.

Ответ: Ишемия: отрицательный или высокий заостренный зубец Т Повреждение: депрессия ST или элевация ST (более 2 мм) Некроз: патологический Q-QS; ЭКГ-признаки nonQ инфаркта миокарда

выражаются в изменении ST-T.